太仓新区常胜北路满嘉屋韩国料理店外“2.1”物体打击事故调查报告

太仓新区常胜北路满嘉屋韩国料理店外

“2.1”物体打击事故调查报告

　　2016年2月1日15时38分，接“110”报称位于太仓市常胜北路青石谷饭店外的传菜电梯安装工地上，施工人员进行安装作业时发生传菜电梯轿厢坠落砸人事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了太仓新区常胜北路满嘉屋韩国料理店外“2.1”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故概况

　　㈠事故相关单位名称：上海金炽电梯设备工程有限公司、上海金凝实业有限公司、太仓经济开发区嘉满屋韩国料理店

　　㈡事故发生时间：2016年2月1日15时许

　　㈢事故发生地点：太仓新区常胜北路18号太仓经济开发区嘉满屋韩国料理店外南墙西侧的餐吊梯安装工地上

　　㈣事故类别：物体打击事故

　　㈤事故等级：一般事故

　　㈥事故直接经济损失：657000元（赔付款）

　　㈦死亡人员概况

　　二、事故相关单位概况

　　上海金炽电梯设备工程有限公司，地址：上海市奉贤区庄行镇南亭公路2847号2幢148室；法人代表：陈直；注册资本：200万元整；公司类型：有限责任公司（国内合资）；成立时间：2015年4月8日；营业期限：2015年4月8日至2025年4月7日；经营范围：电梯安装建设工程专业施工，起重设备安装建设工程专业施工，钢结构建设工程专业施工，货物运输代理，电梯设备、起重设备批发、零售，制冷设备安装、维修、批发、零售，不锈钢制品加工（限分支机构经营）。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。

　　上海金凝实业有限公司，地址：上海市闵行区曙光路280号第30幢427室；法人代表：胡大成；注册资本：100万元整；公司类型：有限责任公司；成立时间：2013年1月7日；营业期限：2013年1月7日至2023年1月6日；经营范围：工程机械设备及配件、金属材料（除专控）、五金交电、制冷设备、通风设备、酒店设备、厨房用品、起重设备、电梯设备、不锈钢制品、环保设备、健身器材、轮椅的销售，水利水电建设工程施工、钢结构建设工程专业设计（工程类项目凭许资质经营）、电子商务（不得从事增值电信、金融业务），从事环保科技领域内的技术服务、技术咨询、技术开发、技术转让，投资咨询（除经纪），保洁服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

　　太仓经济开发区满嘉屋韩国料理店，地址：太仓市城厢镇常胜北路18号1幢；经营者：赵美善；类型：个体工商户；组成形式：个人经营；注册时间：2014年5月30日；经营范围：中型餐馆（不含凉菜，不含裱花蛋糕、不含生食海产品，韩餐类制售）。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。

　　2015年12月17日，太仓经济开发区满嘉屋韩国料理店与上海金凝实业有限公司法人代表胡大成签订订货合同，后者总承包了嘉满屋韩国料理店室外餐吊梯的设备供应、安装及调试的工程。随后，由上海金炽电梯设备工程有限公司安装人员实际进行安装施工，经调查了解，上海金炽电梯设备工程有限公司无电梯安装资质，安装人员也无电梯安装相关资质。上海金炽电梯设备工程有限公司法人代表陈直与胡大成系父子关系，陈直身体有残疾，行动不便，外出业务委托其父胡大成处理，该餐梯业务就是陈直委托其父亲接洽，然后由上海金炽电梯设备工程有限公司实际履行该餐梯的订购合同。

　　三、事故发生经过

　　2016年1月30日，上海金炽电梯设备工程有限公司施工人员陈锐、尹现宇、王义军三人来到太仓准备为满嘉屋（又称青石谷）韩国料理店安装室外的餐吊梯。 2月1日9时左右，三人到现场安装餐吊梯轨道， 12时40分许开始安装固定设备及两根钢丝绳，两根钢丝绳一端固定在轿厢顶部，另一端固定在配重上，钢丝绳都是通过连接到轿厢顶部及配重上预先设置的三角形铁块上来固定的，陈锐负责将钢丝绳连接固定至轿厢顶（离地约10米），尹现宇负责将钢丝绳连接至配重上端（离地约五十公分）。至15时左右，钢丝绳固定完毕并拿掉了吊着轿厢的升降葫芦，陈锐站在轿厢顶部准备拆除脚手架，配重一端的钢丝绳突然松脱，致使轿厢及陈锐一同坠下，砸到了在吊梯井道作业的尹现宇，造成尹现宇当场死亡，陈锐腰腿部受伤，陈锐随即被送往医院救治。

　　经现场勘查及对当事人的询问：陈锐、尹现宇在将钢丝绳穿入三角形铁块后，未使用卡头固定绳头，导致配重端钢丝绳松脱，轿厢坠落。

　　四、事故原因分析和事故性质

　　㈠事故直接原因：

　　施工人员在钢丝绳连接配重及轿厢时未使用卡头固定，配重一端的钢丝绳松脱导致轿厢坠落是事故发生的直接原因。

　　㈡事故间接原因

　　1．上海金炽电梯设备工程有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织建立安全生产规章制度及电梯安装安全操作规程。

　　2．上海金炽电梯设备工程有限公司未对从事电梯安装的施工人员进行书面安全教育培训和技术交底，造成施工人员安全意识薄弱，缺乏安全防范意识。

　　3．上海金炽电梯设备工程有限公司未组织制定餐吊梯安装施工方案，安装人员未无电梯安装相关资质，造成在安装施工过程中作业不规范，安全防护不到位。

　　4．上海金炽电梯设备工程有限公司在未取得电梯安装许可资质的情况下从事电梯安装工程施工,不具备安装电梯的安全生产作业资质条件。

　　5. 上海金炽电梯设备工程有限公司在餐吊梯安装施工现场无安全监管人员，未及时发现作业中存在的安全事故隐患并采取有效的安全措施防范事故发生。

　　㈢事故性质

　　事故调查组在调查取证的基础上，召开事故分析会，查清了事故发生的原因，认定这是一起由于上海金炽电梯设备工程有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织建立安全生产规章制度及电梯安装安全操作规程，未对从事电梯安装的施工人员进行书面安全教育培训和技术交底，未组织制定餐吊梯安装施工方案，现场监管不到位，员工安全意识淡薄而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

　　㈠上海金炽电梯设备工程有限公司未取得电梯安装许可资质的情况下从事电梯安装工程施工，未对施工人员进行安全教育培训和技术交底，未组织制定餐吊梯安装施工方案，现场安全监管不到位，是事故的主要责任方。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对上海金炽电梯设备工程有限公司实施行政处罚。

　　㈡陈直，上海金炽电梯设备工程有限公司法人代表，未认真履行安全生产管理职责，未组织建立安全生产规章制度及电梯安装安全操作规程，建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对陈直实施行政处罚。

　　㈢监察机关对事故调查组人员在调查过程中的执法、廉政、效能情况进行监察，尚未发现违反行政纪律的行为。一经发现，依法依纪给予处理。

　　㈣经调查无证据表明事故中相关人员的行为涉嫌构成犯罪,需依照刑法有关规定追究刑事责任。

　　㈤要求企业做好安全知识普及教育工作。

　　㈥事故相关责任单位应按照事故“四不放过”原则对相关责任人进行处理，并将处理情况报事故调查组备案。

　　六、整改要求

　　㈠上海金炽电梯设备工程有限公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，切实加强安全生产各项工作，落实企业主体责任，把安全生产放到重要的位置，落实各项整改措施，杜绝各类安全事故的发生。

　　㈡上海金炽电梯设备工程有限公司应严格遵守国家相关法律法规，在资质许可范围内承接相关业务。

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