太仓市顺发装潢钣金加工厂“1.10”高处坠落事故调查报告

太仓市顺发装潢钣金加工厂

“1.10”高处坠落事故调查报告

　　2016年1月10日20时52分，接太仓市住建局报称:在太仓市科教新城邻里中心一工人在雨棚施工时坠落地面受伤，经医院抢救无效死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了太仓市顺发装潢钣金加工厂“1.10”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故概况

　　㈠涉事单位名称：太仓市顺发装潢钣金加工厂、苏州中为园林城建发展有限公司、太仓润建工程项目管理有限公司

　　㈡事故发生时间：2016年1月10日12时40分许

　　㈢事故发生地点：太仓市科教新城邻里中心市政配套工程地下车库出入口处

　　㈣事故类别：高处坠落

　　㈤事故等级：一般事故

　　㈥事故直接经济损失：130万元（赔付款）

　　㈦死亡人员概况

　　二、事故相关单位概况

　　工程发包单位：苏州中为园林城建发展有限公司，公司所在地：太仓市天津路88号；法定代表人姓名：叶震宇；注册资本：3010万元人民币；公司类型：有限责任公司；经营范围：园林景观绿化工程设计、施工及养护，古典园林建筑施工、修缮，市政、交通、水利、土石方工程施工，工业与民用建筑施工，室内外装饰装潢、外墙保温及水电安装工程；生产、加工、销售预制件；绿化苗木的种植和销售，经销建筑材料、装饰装潢材料、绿化苗木；实业投资；市政、园林、环保、交通能源及旅游基础设施项目投资。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　工程承包单位：太仓市顺发装潢钣金加工厂，公司所在地：城厢镇人民北路底；投资人：朱俊英；公司类型：个人独资企业；经营范围：许可经营项目：无。一般经营项目：生产、加工、销售五金件、不锈钢制品、木制家具、家庭室内装潢。

　　工程监理单位：太仓润建工程项目管理有限公司，公司所在地：太仓市城厢镇长春北路25号401室-406室；法定代表人姓名：赵建一；注册资本：300万元人民币；公司类型：有限责任公司；经营范围：建设工程项目管理；建设工程监理；建设工程预（决）算编制、审核；工程技术咨询服务；建设工程招标咨询、代理；建设工程造价咨询服务。（以上涉及资质、许可经营的凭资质证或许可证经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　2014年11月20日，苏州中为园林城建发展有限公司与太仓市顺发装潢钣金加工厂签订《科教新城社区配套服务中心市政景观工程分包协议》，工程内容为地库出入口1和地库出入口2的雨棚制作与安装，按图施工（包括材料人工及吊装费）。

　　三、事故发生经过

　　2016年1月10日12时40分左右，在太仓市科教新城邻里中心市政配套工程地下车库出入口处，太仓市顺发装潢钣金加工厂的工人张南在离地面5.2米高的玻璃雨棚顶面打玻璃胶时不慎从雨棚顶面一块未铺装玻璃的空洞坠落地面受伤，张南随即被送往医院抢救，经医院抢救无效于当日16时20分许死亡。

　　四、事故原因分析和事故性质

　　㈠事故直接原因：

　　工人张南在玻璃雨棚顶面打玻璃胶时不慎从未铺装玻璃的空洞处坠落地面是事故发生的直接原因。

　　㈡事故间接原因

　　1．太仓市顺发装潢钣金加工厂及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未制定安全生产规章制度和操作规程，未及时消除生产安全事故隐患。

　　2．太仓市顺发装潢钣金加工厂未对工人张南进行三级安全教育培训，未进行安全技术交底。

　　3．太仓市顺发装潢钣金加工厂在离地面5.2米高的玻璃雨棚顶面施工时，未安排专门人员进行现场安全监管。

　　4．现场施工人员未系安全带，未戴安全帽等劳动防护用品。

　　5．苏州中为园林城建发展有限公司现场安全管理不到位，安全管理人员未认真履行安全生产管理职责，未及时发现并消除生产安全事故隐患。

　　6. 太仓润建工程项目管理有限公司现场安全监理不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患。

　　㈢事故性质

　　事故调查组在调查取证的基础上，召开事故分析会，查清了事故发生的原因，认定这是一起由于太仓市顺发装潢钣金加工厂及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，苏州中为园林城建发展有限公司现场安全管理不到位，太仓润建工程项目管理有限公司现场安全监理不到位，未及时督促消除事故隐患，施工人员安全生产意识薄弱，安全措施缺失而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

　　㈠朱俊英（太仓市顺发装潢钣金加工厂投资人）未能认真履行安全生产管理职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未对工人张南进行三级安全教育培训，未进行安全技术交底；在离地面5.2米高的玻璃雨棚顶面施工时，未安排专门人员进行现场安全监管，未及时消除生产安全事故隐患，是事故的主要责任方。建议太仓市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对朱俊英（太仓市顺发装潢钣金加工厂投资人）实施行政处罚。

　　㈡苏州中为园林城建发展有限公司现场安全管理不到位，安全管理人员未认真履行安全生产管理职责，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，建议太仓市住建局依照相关法律法规进行处理，并将处理情况报事故调查组备案。

　　㈢太仓润建工程项目管理有限公司现场安全监理不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有监理责任，建议太仓市住建局依照相关法律法规进行处理，并将处理情况报事故调查组备案。

　　㈣监察机关对事故调查组人员在调查过程中的执法、廉政、效能情况进行监察，尚未发现违反行政纪律的行为。一经发现，依法依纪给予处理。

　　㈤经调查无证据表明事故中相关人员的行为涉嫌构成犯罪，需依照刑法有关规定追究刑事责任。

　　㈥要求企业做好安全知识普及教育工作。

　　㈦事故相关责任单位应按照事故“四不放过”原则对相关责任人进行处理，并将处理情况报事故调查组备案。

　　六、整改要求

　　㈠事故相关责任单位要认真吸取本次事故教训，举一反三，按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，切实加强安全生产各项工作，落实企业主体责任，把安全生产放到重要的位置，对所发包、承接、监理的工程项目及施工现场进行一次全面系统的事故隐患排查，落实各项整改措施，杜绝各类安全事故的发生。

　　㈡太仓市顺发装潢钣金加工厂须认真履行安全生产管理职责，建立健全安全生产规章制度和操作规程，加强员工安全教育培训，完善安全生产条件，落实安全防范措施。

　　㈢属地政府督促相关职能部门按照各自职能，认真吸取事故教训，举一反三，做好安全生产监管各项工作，确保安全生产形势稳定。

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