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太仓沃普特机械科技有限公司“9.26”物体打击事故调查报告

时间:2016-12-08 15:10来源:安监局访问量:
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太仓沃普特机械科技有限公司

9.26”物体打击事故调查报告

 

20169262030分,接“110”报称位于太仓市新区洙泾工业园的太仓沃普特机械科技有限公司一工人在工作时受到伤害,送医院抢救无效后死亡。

   事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493)等相关规定,太仓市安监局受市政府委托牵头成立了太仓沃普特机械科技有限公司“9.26”物体打击事故调查组(以下简称事故调查组),并聘请了王林生、李国荣、任维明三位专家组成技术专家组。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则,对事故进行了认真细致的调查、取证和分析,现将事故调查情况报告如下:

一、事故概况

㈠事故相关单位名称:太仓沃普特机械科技有限公司

㈡事故发生时间:20169261745分许

㈢事故发生地点:太仓市新区洙泾工业园太仓沃普特机械科技有限公司机加工车间

㈣事故类别:物体打击事故

㈤事故等级:一般事故

㈥事故直接经济损失:130万元(赔付款)

㈦死亡人员概况

姓名

年龄

性别

伤亡

情况

籍贯

身份证号码

陈刚                                                    

36

死亡

江苏省太仓市

320522********3218

二、事故相关单位概况

太仓沃普特机械科技有限公司,地址:太仓市沙溪镇岳王岳镇村16组;法人代表:李春林;注册资本:51万元整;公司类型:有限责任公司;成立时间:20111024日;营业期限:20111024日至20411023日;经营范围:研发、加工、销售机械设备、工业自动化控制系统;经销五金件、钢材、塑料制品、金属材料;自营和代理各类商品及技术的进出口业务(国家规定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

发生事故的车间位于太仓市新区洙泾工业园,为太仓沃普特机械科技有限公司机加工车间。

三、当地监管部门履职情况

太仓经济开发区管委会年初与区内企业签订了《2016年度安全生产目标管理责任书》;并于20165月向区内企业下发了《关于转发太仓市安委会<关于印发全市安全生产大检查工作方案的通知>的通知》,7月向区内企业下发了《关于印发<太仓经济开发区落实企业安全生产主体责任专项行动实施方案>的通知》,督促区内企业落实主体责任,开展隐患自查工作,进一步规范企业安全生产行为。太仓经济开发区管委会按照全市工贸行业小微企业标准化创建要求督促全区小微企业积极进行标准化创建,太仓沃普特机械科技有限公司于201512月通过了小微企业标准化考评,并获得了小微企业标准化证书。

太仓经济开发区管委会分别于2016317日、518日和823日对太仓沃普特机械科技有限公司进行了检查,发现该公司存在叉车无证无牌,货架无险种标识,劳保用品防护不当,电箱无盖等隐患,开具检查记录,并要求该公司整改,并于8月底整改完成。事故发生后太仓经济开发区管委会又聘请第三方专家对该公司进行了全面的安全检查,并对查出的问题责令该公司进行整改。

四、事故发生经过

20169261744分许,在太仓市新区洙泾工业园太仓沃普特机械科技有限公司机加工车间内,正处于加工联轴器法兰产品的B16号数控机床运行中产生异响,在8号机处(距16号机约5-6)机床操作工陈刚听到后,来到16号机操作位前(操作位处对着机床的观察口),并面向操作显示屏查看情况,约1分钟后,16号机内加工的工件突然飞出,击穿了由双层防护玻璃构成的观察口,并击中陈刚左肋部致其受伤,后陈刚被送往医院抢救,经抢救无效后死亡。

五、事故原因分析和事故性质

经现场勘查及对相关人员询问调查了解:肇事的车床型号为PUMAV550M,该床位于车间的西南侧靠近车间的南大门位置,该车床上有一观察窗口,观察窗口有两层防护玻璃构成,里层是1厘米厚的有机玻璃,外层是一层钢化玻璃,玻璃已被飞出的工件砸碎,观察窗口高:54厘米,宽:45厘米,观察窗口的下沿距离踏板的高为106厘米。事发时加工工件为联轴器法兰产品,外径285.8mm,高度101.6mm,毛坯重量58kg,加工完成后半成品32kg

技术专家组现场勘查情况如下:PUMAV550M机床夹头使用普通45号钢自己制作,夹取表面是光面,没有防滑功能,夹持根部没有清根,导致工件夹装不规范;机床夹头内部堆积大量铁屑,夹取材料是毛坯,毛坯外圆端面有毛刺,影响工件夹紧;夹头有撞击痕迹。综合以上情况,专家分析认为:员工在操作时,由于刀具磨损,发现异常,就快速手动退刀,由于工件件装夹不规范,将工件一起带起,但机床没有停机,工件掉下时,旋转夹头打到掉落的工件,打碎机床防护玻璃后,将员工击伤。

㈠事故直接原因:

陈刚在操作时,发现PUMAV550M机床运行异常,未按机床作业指导书要求立即停车,仍手动快速退刀,导致旋转夹头打到退刀时带起后掉落的工件,工件打碎机床防护玻璃后,将陈刚击伤是事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.太仓沃普特机械科技有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责,未有效督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。

2.太仓沃普特机械科技有限公司购入PUMAV550M机床投入使用前未对陈刚进行安全生产教育培训。

3.太仓沃普特机械科技有限公司未如实记录事故隐患排查情况。

4. 太仓沃普特机械科技有限公司员工陈刚在发现异常时,未按机床作业指导书要求立即停车,请有关人员检查处理。

㈢事故性质

事故调查组在调查取证的基础上,召开事故分析会,查清了事故发生的原因,认定这是一起由于太仓沃普特机械科技有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责,未如实记录事故隐患排查情况,安全培训不到位,员工违反操作规程而引发的生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠太仓沃普特机械科技有限公司未如实记录事故隐患排查情况,员工安全教育培训不到位,购入PUMAV550M机床投入使用前未对陈刚进行安全生产教育培训,是事故的主要责任方。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定,对太仓沃普特机械科技有限公司实施行政处罚。

㈡李春林,太仓沃普特机械科技有限公司法定代表人,未认真履行安全生产职责,未有效督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定,对李春林实施行政处罚。

㈢太仓沃普特机械科技有限公司员工陈刚在发现异常时,未按机床作业指导书要求立即停车,请有关人员检查处理,是事故的直接责任方。鉴于陈刚已经死亡,免予追究相关责任。

㈣经调查无证据表明事故中相关人员的行为涉嫌构成犯罪,需依照刑法有关规定追究刑事责任。

㈤要求企业对职工做好安全培训普及教育工作。

㈥事故发生后已责令太仓沃普特机械科技有限公司加工车间立即暂停生产,全厂进行全面安全隐患排查,同时事故按照“四不放过”原则进行妥善处理,并将处理情况报事故调查组备案。

七、整改要求

㈠太仓沃普特机械科技有限公司要认真吸取本次事故教训,举一反三,按照《中华人民共和国安全生产法》要求,切实加强安全生产各项工作,落实企业主体责任,把安全生产放到重要的位置,落实各项整改措施,杜绝各类安全事故的发生。

㈡太仓沃普特机械科技有限公司应进行一次全面的安全隐患排查工作,落实整改措施。同时加强员工安全教育,增强员工的安全意识,杜绝违章、违规操作。

㈢属地政府职能部门应举一反三,督促相关企业落实主体责任,防范事故的发生,确保不再发生类似生产安全事故。

 

本文当事人身份证号码已做去标识化处理

 

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