太仓佩博实业有限公司生产车间扩建工程“11.10”高处坠落事故调查报告

太仓佩博实业有限公司生产车间扩建工程

“11.10”高处坠落事故调查报告

2016年11月10日13时57分，接“110”报称“位于太仓市璜泾镇的太仓佩博实业有限公司一外来施工人员在维修彩钢房顶时，坠落地面，送医院抢救无效后死亡。”

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了太仓佩博实业有限公司生产车间扩建工程“11.10”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：

发包单位：太仓佩博实业有限公司

承包单位：太仓市沙溪镇强信建筑服务队

㈡事故发生时间：2016年11月10日8时40分左右

㈢事故发生地点：太仓市璜泾镇太仓佩博实业有限公司生产车间扩建工程

㈣事故类别：高处坠落

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：108万元（赔付款）

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

太仓佩博实业有限公司，地址：太仓市璜泾镇永乐村；法人代表：邹浩明；注册资本：300万元整；公司类型：有限责任公司；成立日期：2005年01月17日；营业期限：2005年01月17日至2025年01月16日；经营范围：生产、加工、销售生活用纸（纸巾纸、高档卫生纸）；经销纸制品；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

太仓市沙溪镇强信建筑服务队，注册号：320585600463867；经营场所：太仓市沙溪镇涂松村沙鹿县14组；经营者姓名：张志强；组成形式：个体经营；成立日期：2013年3月22日；经营范围：许可经营项目：无；一般经营项目：房屋建造、市政工程、钢结构、室内外装潢及水电安装。

太仓佩博实业有限公司将生产车间扩建工程发包给太仓市沙溪镇强信建筑服务队，双方签有《建筑工程施工协议书》。太仓市沙溪镇强信建筑服务队将该工程钢结构安装及构件加工（包工包料）工程转包给个人肖建春，双方签有《工程协议》。

三、事故发生经过和救援情况

2016年11月10日8时40分左右，在太仓市璜泾镇的太仓佩博实业有限公司生产车间扩建工程工地上，太仓市沙溪镇强信建筑服务队在进行钢架安装施工，工人肖德伟站在一根距离地面约10.6米高的钢构上进行安装角铁作业，在往西挪动的过程中，钢构西侧一端脱落，致使站在钢构上的肖德伟失去平衡坠落地面。现场人员立即报120急救中心，并将其送往太仓市第一人民医院进行抢救，后经抢救无效于当日死亡。

四、事故原因分析和事故性质

㈠事故直接原因

工人肖德伟在一根距离地面约10.6米高的钢构上进行安装角铁作业时，钢构西侧一端脱落，致使站在钢构上的肖德伟坠落地面是事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.太仓市沙溪镇强信建筑服务队及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，施工现场安全管理不到位，未安排专人进行现场安全监管。

2.太仓市沙溪镇强信建筑服务队未对进场作业人员进行安全生产教育和培训。

3.太仓市沙溪镇强信建筑服务队未对工人肖德伟进行钢结构施工作业安全技术交底。

4.太仓市沙溪镇强信建筑服务队无钢结构安装相关施工资质，并将承包的太仓佩博实业有限公司生产车间扩建工程钢结构安装及构件加工（包工包料）工程转包给无钢结构安装相关施工资质的个人肖建春。

5.太仓佩博实业有限公司生产车间扩建工程开工前，建设单位未按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证。

6.太仓佩博实业有限公司将建筑工程发包给不具备钢结构施工资质的承包单位太仓市沙溪镇强信建筑服务队，对承包单位安全生产管理缺位。

㈢事故性质

事故调查组在调查取证的基础上，召开事故分析会，查清了事故发生的原因，认为这是一起由于太仓市沙溪镇强信建筑服务队未认真履行安全生产管理职责，在不具备钢结构施工资质的情况下承接工程，并将建筑工程转包给无相应施工资质条件的个人，安全生产意识淡薄，钢结构施工作业现场安全监管缺失；太仓佩博实业有限公司在建筑工程开工前，未按照规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证，并将工程发包给不具备钢结构施工资质的施工单位，安全生产管理缺位而引发的生产安全责任事故。

五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠太仓市沙溪镇强信建筑服务队（经营者张志强，系个体经营者），未认真履行安全生产管理职责，不具备钢结构施工资质而承接钢结构工程；施工现场安全管理不到位，未安排专人进行现场安全监管；未对进场作业人员进行安全教育和培训；未对进场作业人员进行钢结构施工作业安全技术交底；太仓市沙溪镇强信建筑服务队对事故发生负有责任。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对太仓市沙溪镇强信建筑服务队实施行政处罚。

㈡太仓佩博实业有限公司的建筑工程开工前，未按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证。建议太仓市住建局根据《中华人民共和国建筑法》、《建筑工程施工许可证管理办法》等法律法规规定，对太仓佩博实业有限公司进行处理，并将处理情况报事故调查组备案。

㈢太仓佩博实业有限公司将钢结构工程发包给不具备钢结构资质的施工单位，对工程承包单位安全生产管理不到位。建议太仓市安监局根据《中华人民共和国安全生产法》规定，对太仓佩博实业有限公司进行行政处罚。

㈣监察机关对事故调查组人员在调查过程中的执法、廉政、效能情况进行监察，未发现违反行政纪律的行为；并   将对属地监管部门安全生产“党政同责、一岗双责”的履职情况进行调查，一经发现违反行政纪律的行为，将依法依纪给予处理。

㈤经调查无证据表明事故中相关人员的行为涉嫌构成犯罪,需依照刑法有关规定追究刑事责任。

㈥要求企业对职工做好安全普及教育工作

㈦事故发生后，市住建局责令太仓佩博实业有限公司生产车间扩建工程立即停止施工、办理工程建设相关手续；责令太仓市沙溪镇强信建筑服务队按事故“四不放过”原则进行处理，并将处理情况报事故调查组备案。

六、整改要求

㈠太仓市沙溪镇强信建筑服务队要认真吸取本次事故教训，举一反三，按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》等法律法规要求，不得承接与资质不相符的工程。切实加强安全生产各项工作，加强工地现场监管和员工的安全生产教育培训，落实企业主体责任，把安全生产放到重要位置，落实各项整改措施，杜绝各类安全事故的发生。

㈡太仓佩博实业有限公司要严格按照《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，建筑工程开工前应当按照国家有关规定办理工程建设相关手续，并向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证；对建设工程要严格按照国家相关法律法规的规定要求进行发包，落实企业主体责任，切实把安全生产放到重要位置，避免类似事故再次发生。

㈢属地政府职能部门应举一反三，坚决制止未批先建现象，督促相关建筑企业落实主体责任，加强对建筑工地管理，强化安全生产工作，确保不再发生类似生产安全事故。

本文当事人身份证号码已做去标识化处理