玖龙纸业（太仓）有限公司“10.14”机械伤害事故调查报告

玖龙纸业（太仓）有限公司

“10.14”机械伤害事故调查报告

2016年10月14日18时52分，接“110”报称“位于太仓市港区的玖龙纸业（太仓）有限公司一工人因安全带被卷入机器，致使该工人受伤，伤势严重，目前正在医院抢救。”

    事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了玖龙纸业（太仓）有限公司“10.14”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：玖龙纸业（太仓）有限公司

㈡事故发生时间：：2016年10月14日17时45分许

㈢事故发生地点：玖龙纸业（太仓）有限公司海龙分厂造纸车间

㈣事故类别：机械伤害事故

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：145万元（赔付款）

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

玖龙纸业（太仓）有限公司，地址：太仓市港口开发区浮桥镇杨林河北；法定代表人：张茵；注册资本：45072万元美元；公司类型：有限责任公司(台港澳与境内合资)；成立时间：2002年06月26日；营业期限：2002年06月26日至2052年06月25日；经营范围：生产高档纸及纸板（不含新闻纸）及配套建设自备热电厂、自备兼公用码头，销售公司自产产品。从事上述产品相关的废纸进出口业务（不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理商品的，按国家有关规定办理申请）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

三、事故发生经过及救援情况

2016年10月14日17时45分许，在位于太仓市港区的玖龙纸业（太仓）有限公司海龙分厂造纸车间20号机烘缸6组传动处，工人游志华在打扫卫生时，随身佩戴的安全带被电机传动轴卷入，造成游志华被勒伤。事故发生后，伤者游志华立即被送到医院抢救，经抢救无效死亡。

四、事故原因分析和事故性质

经现场勘查及对相关人员询问调查了解情况如下：

玖龙纸业（太仓）有限公司海龙分厂造纸车间20号机烘缸6组传动部位电机、传动轴、减速箱从北往南依次排布；电机与减速箱之间传动部分宽25厘米；传动轴上有一宽21.5厘米、高50厘米的防护罩；防护罩靠近电机侧有东西对称的宽7.5厘米、高22厘米的长方形开口；防护罩西侧有部分变形，四脚固定螺口无明显拉伤痕迹；两个螺帽在基座东侧，基座上四个固定螺栓上无螺帽；在靠近电机侧传动轴上缠绕有安全绳和裤管，裤管在内；在靠近减速机侧传动轴上缠绕有抹布。

调查了解：游志华当时状态为臀部坐在电机的东侧水泥基础上，右侧后背贴靠在传动轴上，头垂在减速机东侧水泥基础上，右手搭在减速机上面，右腿斜翘在减速机上面，右脚朝南，左侧手臂垂在电机水泥基础东侧下方，左腿小腿搭在电机水泥基础东侧下方，左腿上面没有裤子。

根据现场勘查情况及了解发现游志华时的状态分析：2016年10月14日16时30分许，玖龙纸业（太仓）有限公司海龙分厂造纸车间20号机丙班副值长陈瑞安排游志华负责打扫20号机传动二楼19号立柱至表胶热风箱范围卫生。当游志华打扫20号机烘缸6组传动侧时，抹布被传动轴卷入，位置在靠近减速机侧。游志华在抹布被传动轴卷入后，未按照《现场岗位安全违章违纪行为考核标准》规定“不得对运转中设备的危险部位进行清理、调整、检修或异常情况处理”要求进行操作，骑跨站在传动轴承处，左腿裤管从防护罩的东侧宽7.5厘米、高22厘米的长方形开口被传动轴卷入，失去平衡摔倒的过程中佩戴的安全绳被传动轴卷入，由于电机转速为840转/分钟，造成游志华瞬间被勒伤。

㈠事故直接原因：

游志华在抹布被传动轴卷入后，违反《现场岗位安全违章违纪行为考核标准》的操作要求，导致其佩戴的安全绳被传动轴卷入，造成游志华瞬间被勒是事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.玖龙纸业（太仓）有限公司及其海龙分厂负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

2.玖龙纸业（太仓）有限公司海龙分厂造纸车间20号机烘缸6组传动轴防护罩靠近电机侧有东西对称的宽7.5厘米、高22厘米的长方形开口，不符合《机械安全、防护装置固定式和活动式防护装置设计与制造一般要求》（GB／T8196-2003）的要求。

3. 玖龙纸业（太仓）有限公司海龙分厂造纸车间20号机烘缸6组传动轴防护罩固定螺帽不齐全，固定不牢靠。

㈢事故性质

事故调查组在调查取证的基础上，召开事故分析会，查清了事故发生的原因，认定这是一起由于玖龙纸业（太仓）有限公司及其海龙分厂负责人未认真履行安全生产管理职责，安全防护实施不到位，事故隐患排查不到位，员工违反操作规程而引发的生产安全责任事故。

五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠玖龙纸业（太仓）有限公司安全防护设施不符合要求，且安装不牢靠是事故的责任方。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对玖龙纸业（太仓）有限公司实施行政处罚。

㈡王小川，玖龙纸业（太仓）有限公司海龙分厂副厂长（主持日常工作），未认真履行安全生产职责，未及时发现并消除生产安全事故隐患，建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对王小川实施行政处罚。

㈢游志华在抹布被传动轴卷入后，违反《现场岗位安全违章违纪行为考核标准》的操作要求，导致其佩戴的安全绳被传动轴卷入，造成游志华瞬间被勒，是事故的直接责任方。鉴于游志华已经死亡，免予追究相关责任。

㈣监察机关对事故调查组人员在调查过程中的执法、廉政、效能情况进行监察，尚未发现违反行政纪律的行为。一经发现，依法依纪给予处理。

㈤经调查无证据表明事故中相关人员的行为涉嫌构成犯罪,需依照刑法有关规定追究刑事责任。

㈥要求企业对职工做好安全普及教育工作。

㈦事故发生后，已责令玖龙纸业（太仓）有限公司海龙分厂造纸车间立即暂停生产，全厂进行全面安全隐患排查，同时事故按照“四不放过”原则进行妥善处理，并将处理情况报事故调查组备案。

六、整改要求

㈠玖龙纸业（太仓）有限公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，按照《中华人民共和国安全生产法》要求，切实加强安全生产各项工作，落实企业主体责任，把安全生产放到重要的位置，落实各项整改措施，杜绝各类安全事故的发生。

㈡玖龙纸业（太仓）有限公司应对全厂传动设施进行一次全面的安全隐患排查工作，落实整改措施，消除类似安全隐患。同时加强员工安全教育，增强员工的安全意识，杜绝违章、违规操作。

㈢属地政府职能部门应举一反三，督促相关企业落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。

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