太仓卓高玻璃制品有限公司“11.5”物体打击事故调查报告

太仓卓高玻璃制品有限公司

“11.5”物体打击事故调查报告

2016年11月5日23时02分，接“110”报称“位于太仓长江口旅游度假区闸南的一玻璃厂内发生一起工人被砸伤的事故，伤者经抢救无效死亡。”

     事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了太仓卓高玻璃制品有限公司“11.5”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：太仓卓高玻璃制品有限公司

㈡事故发生时间：2016年11月5日22时30分许

㈢事故发生地点：太仓卓高玻璃制品有限公司生产车间

㈣事故类别：物体打击事故

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：97.5万（赔付款）

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

太仓卓高玻璃制品有限公司，地址：浏河镇闸南村；法人代表：俞秀娣；注册资本：500万元整；公司类型：有限责任公司；成立时间：2001年12月19日；营业期限：2001年12月19日至2031年12月18日；经营范围：生产、加工、销售钢化玻璃制品、夹层玻璃制品、中空玻璃制品、防火玻璃制品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

三、当地监管部门履职情况

2016年初，浏河镇政府与太仓卓高玻璃制品有限公司签订了《太仓市工业生产企业安全生产告知承诺书》，发放《太仓市安全生产手册》， 3月份发放《关于举办安全生产管理人员换证复训班的通知》，9月底发放《生产经营单位落实安全生产主体责任工作指南》，要求企业切实履行企业安全生产主体责任。

浏河镇政府分别于3月1日、5月11日到该公司进行现场检查，对发现问题要求企业整改，5月17日，该公司提交整改计划，主要负责人也按要求参加培训取证，8月11日镇巡查中队对该公司进行现场进行检查，问题已整改完成。9月29日浏河镇分管安全领导带队检查，要求企业建立健全安全生产责任制、严格落实隐患排查制度、同时积极进行三级安全标准化证书到期复审工作。事故发生后浏河镇政府要求该公司进行全面安全隐患排查，该公司随后立即聘请了第三方安全评价机构进行了全厂的隐患排查，并根据排查情况制定整改计划，按计划落实整改。

四、事故发生经过及救援情况

2016年11月5日20时左右，在太仓卓高玻璃制品有限公司生产车间内，张士亮、段允伟、崔小东、严邦海四人开始上夜班，段允伟与严邦海在车间东侧，负责收弯钢玻璃机（即平钢玻璃机）上的玻璃；张士亮和崔小东在车间中间位置，平钢玻璃机尾部处，负责收平钢玻璃机上出来的玻璃，并装到专用的玻璃架子上（玻璃架呈倒“T”型，可分两侧放置玻璃）。玻璃架放置在平钢玻璃机北侧地面上，手动液压车叉齿自北向南穿过玻璃架底部。至22时30分左右，张士亮和崔小东已在玻璃架南侧放满了钢化好的玻璃。此时，张士亮去移动玻璃架旁边放置垫纸的小平板车，崔小东一人在玻璃架南侧用尼龙绳捆扎架子上的玻璃，准备捆扎完之后移位继续往架子的另一侧装玻璃，在捆扎过程由于操作不当造成架子上的玻璃突然倾倒，崔小东躲闪不及，被压在玻璃与平钢玻璃机之间，造成胸腹部受伤，随后被送往浏河医院抢救，经抢救无效死亡。

五、事故原因分析和事故性质

经现场勘查：玻璃架子放置于平钢玻璃机北侧地面，液压车叉车自北向南插入架子底部，勘察时该液压车无压力，现场共有27片钢化玻璃倒在架子与平钢玻璃机之间（含一片已破碎玻璃）。玻璃架子总高度2.34米，底座离地面高度0.29米，架子对称设计，放置玻璃的延伸支架长度约0.34米，放置的玻璃具体型号为3.110米×1.158米（17片）、3.457米×1.158米（5片）、3.363米×1.158米（5片），均为0.008米厚，总重约1.98吨。经对相关人员调查了解：事发时，架子南侧已放满玻璃，需要转180度继续在架子另一侧放玻璃，由于完成半架产品后需要捆扎，在捆扎过程中，崔小东在玻璃正面操作，因身高较矮，约1.5米高，捆扎时操作不当造成玻璃倾倒。由于崔小东在玻璃与平钢玻璃机之间，没有退让空间，崔小东躲闪不及被玻璃砸到胸腹部受伤。

㈠事故直接原因

崔小东在玻璃与平钢玻璃机之间一人捆扎玻璃时，由于操作不当造成玻璃倾倒，且避让空间不足被砸伤，是事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1．太仓卓高玻璃制品有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，公司虽已制定《玻璃搬运操作规程》，但规程中未具体明确玻璃落架时的安全注意事项，如：捆绑前检查玻璃是否堆放到位、是否晃动，操作时人员的安全位置等未作明确规定，员工操作时存在安全隐患。太仓卓高玻璃制品有限公司及其主要负责人未及时检查发现并消除玻璃落架作业中的安全隐患。

2. 太仓卓高玻璃制品有限公司对操作工的岗位职责未进行细化，未明确不同岗位的安全职责。

3. 太仓卓高玻璃制品有限公司未对崔小东进行岗前三级安全生产教育培训，员工安全意识薄弱，缺乏相应安全防范措施。

㈢事故性质

事故调查组在调查取证的基础上，召开事故分析会，查清了事故发生的原因，认定这是一起由于太仓卓高玻璃制品有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未及时检查发现并消除生产安全事故隐患，岗前安全生产教育培训缺失，员工安全生产防范意识薄弱而引发的生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠太仓卓高玻璃制品有限公司未对崔小东进行岗前三级安全生产教育培训，员工安全生产意识薄弱，缺乏相应安全防范措施是事故的责任方。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对太仓卓高玻璃制品有限公司实施行政处罚。

㈡俞柏铭，太仓卓高玻璃制品有限公司总经理，未认真履行安全生产管理职责，未及时检查发现并消除本单位操作规程中存在的生产安全事故隐患。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对俞柏铭实施行政处罚。

㈢崔小东在玻璃与平钢玻璃机之间一人捆扎玻璃时，由于操作不当造成玻璃倾倒将其砸伤，是事故发生的直接责任方。鉴于崔小东已经死亡，免予追究相关责任。

㈣经调查无证据表明事故中相关人员的行为涉嫌构成犯罪,需依照刑法有关规定追究刑事责任。

㈤要求企业对职工做好安全普及教育工作。

㈥责令太仓卓高玻璃制品有限公司立即暂停生产车间的生产运行，按事故“四不放过”原则进行处理，并将处理情况报事故调查组备案。

七、整改要求

㈠太仓卓高玻璃制品有限公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，切实加强安全生产各项工作，落实企业主体责任，把安全生产放到重要的位置，落实各项整改措施，杜绝各类安全事故的发生。

㈡太仓卓高玻璃制品有限公司应修订完善《玻璃搬运操作规程》，并对全厂进行一次全面的安全隐患排查工作，落实整改措施。同时应当做好上岗安全生产教育培训，增强员工的安全意识。

㈢属地政府职能部门应举一反三，按照事故挂牌督办的要求，督促相关企业落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。

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