太仓市新盛电子有限公司“6.6”触电事故调查报告

太仓市新盛电子有限公司

“6.6”触电事故调查报告

2017年6月6日12时20分，太仓市安监局接“110”报称,在位于浮桥镇的太仓市新盛电子有限公司厂内发生一起触电事故，造成一人受伤。

    事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了太仓市新盛电子有限公司“6.6”触电事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：太仓市新盛电子有限公司

㈡事故发生时间：：2017年6月6日10时47分许

㈢事故发生地点：太仓市新盛电子有限公司维修车间

㈣事故类别：触电事故

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：120万元（赔偿款）

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

太仓市新盛电子有限公司，地址：太仓市浮桥镇浏家港银港小区，法人代表：顾其中；注册资本：120万元整；公司类型：有限责任公司；成立时间：2009年11月19日；营业期限：2009年11月19日至2039年11月18日；经营范围：生产、加工、销售塑封二极管；经销各种电子元器件、五金交电。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

三、事故发生经过及救援情况

2017年6月6日10时43分左右，太仓市新盛电子有限公司工人倪健林和维修工陆忠兴从模压车间推了一台高频预热机（GYR-3E）进入了维修车间，陆忠兴开始维修。维修时，高频预热机侧面盖板打开，设备处于通电状态。10时47分许， 陆忠兴手部不慎触碰到高频预热机的高压部件，造成触电事故发生，随后其被送往医院抢救，经医院抢救无效死亡。

四、事故原因分析和事故性质

现场勘查情况：涉事高频预热机设备型号：GYR-3E，出厂编号：311031310，输出功率3KW，电源电压380V，该设备靠南侧盖板打开，侧板置于设备旁边，内部电路部分有发黑痕迹，正面操作面板螺丝已卸下，设备电源插头已拔下（系事发后车间主管史家兵拔下）。

2017年6月7日，市安监局请技术专家进行了现场勘查（勘验情况详见“6.6”太仓市新盛电子有限公司亡人事故技术调查专家组现场调查表）。经勘验后，原因分析如下：事故者在修理时，设备处在通电状态，其右手碰及设备操作控制箱箱体的左下端，左手伸至设备的电气箱，不慎左手臂内侧触及电气箱内的直流高压线（仪表板上10KV直流电压表的直流分压电阻板的左端），此时直流电压约7500-8000V，由于该设备修理时金属壳体未接接地线，且电源端漏电断路器的额定漏电动作电流为100mA（未及时动作），人体发生直接接触电击。

经查阅太仓市新盛电子有限公司《高频预热机使用说明书》，保养和检修设备时，必须切实拔下电源插头，维修人员维修过程中存在违规行为。

（一）事故直接原因

陆忠兴维修高频预热机时，设备处于通电状态，手部不慎触碰设备内高压部件触电，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1. 太仓市新盛电子有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

2. 太仓市新盛电子有限公司未建立设备检维修管理制度及相关安全操作规程。

3. 太仓市新盛电子有限公司未对陆忠兴进行书面的安全生产教育培训，无相关培训记录。

4. 陆忠兴未取得电工证即进行违规涉电维修作业，作业时未按照《高频预热机使用说明书》的要求在断电情况下进行检维修，且仅佩戴棉纱手套，防护也不到位。

（三）事故性质

事故调查组在调查取证的基础上，召开事故分析会，查清了事故发生的原因，认定这是一起由于太仓市新盛电子有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，事故隐患排查不到位，员工安全生产意识薄弱，无证违规操作而引发的生产安全责任事故。

五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

（一）陆忠兴无电工证，且在维修时未按照《高频预热机使用说明书》载明要求进行断电作业；且作业时个人防护也不到位，违规操作是事故的直接责任方。鉴于陆忠兴已经死亡，免予追究相关责任。

（二）太仓市新盛电子有限公司隐患排查不彻底、不到位，未及时发现并消除事故隐患;未对员工进行安全生产教育和培训，员工安全生产意识薄弱，在无电工证的情况下进行涉电维修作业，是事故的责任方。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对太仓市新盛电子有限公司实施行政处罚。

（三）顾其中，太仓市新盛电子有限公司法人代表，未认真履行安全生产职责，未组织制定设备检维修管理制度及相关安全操作规程，未及时督促检查、发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对顾其中实施行政处罚。

（四）监察机关对事故调查组人员在调查过程中的执法、廉政、效能情况进行监察，未发现违反行政纪律的行为；并   将对属地监管部门安全生产“党政同责、一岗双责”的履职情况进行调查，一经发现违反行政纪律的行为，将依法依纪给予处理。

（五）要求企业工会做好劳动保护监督检查工作，对职工做好安全普及教育工作。

（六）事故发生后，已责令太仓市新盛电子有限公司立即暂停生产，按照事故“四不放过”原则进行妥善处理，并将处理情况报事故调查组备案。

六、整改要求

（一）太仓市新盛电子有限公司对全厂进行事故隐患排查工作，落实各项整改措施，按照《中华人民共和国安全生产法》要求，切实加强安全生产各项工作，落实企业主体责任，杜绝各类安全事故的发生。

（二）太仓市新盛电子有限公司要结合事故对全公司职工进行一次全面的安全生产教育培训，结合本次事故教训，强化员工的安全生产意识，杜绝违章违规操作，确保生产安全。

（三）属地政府职能部门应举一反三，督促相关企业落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。

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