浏河镇碧桂园上海凤凰城三期一标段“4.19”高处坠落事故调查报告

浏河镇碧桂园上海凤凰城三期一标段

“4.19”高处坠落事故调查报告

2017年4月19日13时13分许，太仓市安监局接“110”报称“位于太仓市浏河镇的碧桂园上海凤凰城三期一标段工地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。”

    事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了浏河镇碧桂园上海凤凰城三期一标段“4.19”高处坠落事故调查组。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：上海望沪建筑劳务有限公司

广东腾越建筑工程有限公司

㈡事故发生时间：2017年4月19日12时10分许

㈢事故发生地点：浏河镇碧桂园上海凤凰城三期一标段18号楼工地

㈣事故类别：高处坠落事故

㈤事故等级：一般

㈥事故直接经济损失：100万元（赔偿金）

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位

广东腾越建筑工程有限公司，地址：佛山市顺德区北滘镇工业大道18号，法定代表人：杨宝坚；注册资本：90000万元人民币；公司类型：有限责任公司（外国法人独资）；成立日期：1997年03月25日；营业期限：1997年03月25日至2017年06月20日；经营范围：房屋建筑工程的施工，各类地基与基础工程的施工，建筑机械安装维修（不含特种设备）；生产、销售商品混凝土（经营范围中涉及行政许可的项目凭有效许可证或资质证经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

上海望沪建筑劳务有限公司，地址：上海市崇明县富民支路58号779室，法定代表人:陈长祥；注册资本：1200万元整;公司类型：有限责任公司（国内合资）；成立日期：2009年5月20日；营业期限：2009年5月20日至2019年5月19日；经营范围：建筑劳务分包，建筑装饰工程施工，市政工程施工，路桥工程施工，河流疏浚工程施工，防水工程施工，园林景观工程施工，水电安装，空调、暖通设备安装，钢结构安装，保洁服务，五金交电、建筑材料、装潢材料、家用电器批发、零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

该项目建设单位：太仓碧桂园房地产开发有限公司，总包单位：广东腾越建筑工程有限公司，劳务分包单位：上海望沪建筑劳务有限公司。

三、事故发生经过及救援情况

2017年4月19日12时05分左右，太仓市浏河镇的碧桂园上海凤凰城三期一标段18号楼工地上，龙明仙（女，40岁，安徽安庆人，18号楼东升降机操作工）操作东侧施工升降机上升至8-9层处，突然听见“砰”的一声有物体砸在升降机顶上，龙明仙随即在10层处停下，并走出升降机到出料平台查看，发现是一名女工（聂志芹）坠落在升降机顶，龙明仙随即大声呼叫，并马上回到升降机操作降至地面，听见呼叫的现场工友纷纷赶来，一起将受伤女工从升降机顶上抬下，并迅速抬出工地，在工地东大门处截了一辆城管执法车将伤者送往浏河镇人民医院抢救，伤者经抢救无效于当日死亡。

四、事故原因分析和事故性质

2017年4月19日上午，放线员武亚林、聂志芹在18号楼12层进行放线，至中午吃饭时还有一间未完成。12时左右，聂志芹乘坐18号楼西侧升降机至11层下，然后一手拿铁锹一手拿扫把走楼梯上到12层。几分钟后，龙明仙便听见聂志芹坠至其操作的升降机顶部的声音，而此时升降机处于上升中，位于9层左右处。发现时聂志芹头朝南，仰面躺在升降机顶部，头上戴有安全帽，口罩遮着眼睛，头部一侧有点肿，现场无血迹。升降机降至地面后，龙乃贵、汪庆松、李云平（聂志芹丈夫，16号楼施工人员）等人一起将聂志芹抬下升降机顶，并立即送往医院救治。至于聂志芹如何坠落及坠落过程，现场无人看到，在发现聂志芹坠落后，有管理人员及现场人员发现12层东侧出料平台的防护门开着。当天上午11时40分左右，建设单位太仓碧桂园房地产开发有限公司组织参建各方安全大检查刚结束，18号楼升降机出料平台东西两侧防护门均是关闭的。

现场勘查情况：18号楼升降机分东西两台吊笼，限位至12层，12层以上设置有防护网，出料平台口设置两扇格栅网状防护门，门只能向内开，门外侧设置简单插销，原则上只能在升降机上打开插销，但也可以从防护门里侧利用手指穿过格栅网（格栅尺寸为3.2cm×3.2cm）拨开插销而打开防护门；12层出料平台及防护门周边未发现存在孔洞及防护缺失的情况；在防护门的东隔壁房间西南墙角处挂有武亚林的一个军绿色背包和聂志芹的一个红色袋子。通过碧桂园工地大门口处的监控显示，2017年4月19日11时49分聂志芹进入工地，至12时19分被抬出工地（进入工地-走到18号楼-坐升降机上楼-坠落-抬出工地），整个过程约30分钟。

根据调查，在12层放线的为两人，放线员为武亚林，聂志芹为辅助放线员，事发时，武亚林还尚未上班。

据聂志芹丈夫李云平陈述，其妻最近感冒吃药，曾提出工作较辛苦，要回老家休息，但是李云平让其妻再坚持一年，其妻不太乐意，有点消沉；另工地劳务负责人虞艳民在死者聂志芹床铺上发现写有“不忘初心”、“电梯门”的纸条。

事故发生后，市住建局派员对事发现场进行勘查，勘查结果为18号楼12层处南侧临边防护无缺失，符合防护要求。

经市公安局调查排除他杀，无证据证明其自杀。

综合以上调查情况，18号楼出料平台口防护门为内开式，无法向外打开, 18号楼12层处南侧临边防护无缺失，符合防护要求；聂志芹为辅助放线员，事发时还未到工作时间，无现场目击证人，因此对聂志芹坠楼的过程无法作出详细合理的阐述。

㈢事故性质

事故调查组认定这是一起发生在广东腾越建筑工程有限公司承建的浏河镇碧桂园上海凤凰城三期一标段工地的安全生产事故。

五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

聂志芹上岗前接受过安全生产三级教育培训；事发前，太仓碧桂园房地产开发有限公司组织参建各方刚进行过安全大检查，检查发现三期一标段18号楼升降机出料平台东西两侧防护门均处于关闭状态， 12层处南侧临边防护无缺失，符合安全防护要求；通过询问、现场勘查，对聂志芹坠楼的过程无法作出详细合理的阐述。

鉴于以上所述，无法对广东腾越建筑工程有限公司、上海望沪建筑劳务有限公司及其相关人员在该起事故中存在的违法行为进行明确的认定，无法对广东腾越建筑工程有限公司、上海望沪建筑劳务有限公司及其相关人员对事故发生负有的责任进行认定，建议不予追究广东腾越建筑工程有限公司、上海望沪建筑劳务有限公司及其相关人员责任。

六、整改建议

建议广东腾越建筑工程有限公司、上海望沪建筑劳务有限公司进一步加强安全生产管理工作，加强施工作业人员的安全教育，及时了解和掌握施工作业人员的思想动态，及时发现并消除施工作业人员的不安全心理、生理因素，牢固树立"安全第一、预防为主、综合治理"的方针，切实做好安全生产管理工作。

本文当事人身份证号码已做去标识化处理