苏州达诺铸造有限公司“6.25”物体打击事故调查报告

苏州达诺铸造有限公司

“6.25”物体打击事故调查报告

2017年6月26日0时13分，太仓市安监局接“110”报称“位于港区的苏州达诺铸造有限公司内一工人被坠物砸伤，送医院后抢救无效死亡。”

    事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了苏州达诺铸造有限公司“6.25”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：苏州达诺铸造有限公司

㈡事故发生时间：2017年6月25日0时20分许

㈢事故发生地点：苏州达诺铸造有限公司炼钢车间烘烤工段处

㈣事故类别：物体打击事故

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：95.9万元（赔付款）

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

苏州达诺铸造有限公司，地址：太仓港港口开发区，法人代表：周善高；注册资本：2980万美元；公司类型：有限责任公司（外国法人独资）；成立时间：2003年08月20日；营业期限：2003年08月20日至2053年08月19日；经营范围：开发、生产铸钢件及其五金件、金属制品，销售公司自产产品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

三、事故发生经过及救援情况

2017年6月25日0时20分许，炼钢厂精炼炉炉长丁铁津（男，48岁，江苏宜兴人）安排炉前工郭显刚送流程卡到连铸拉钢区域。郭显刚未走安全通道，而是从吊包区域的烘烤工段后侧（东侧）通过。此时，滑板工周四伟（男，45岁，安徽宿州人）正在该工段操作烤包器烘烤盖上翻，盖子上翻过程中后限位失效，拉断连接部件后掉下，正好砸中经过的郭显刚，造成其重伤。随后，现场工人在听到郭显刚呼救后，发现盖板砸倒人，即喊人前来抬起盖板救援，并迅速送往太仓市第一人民医院抢救，郭显刚终因伤势严重抢救无效于当日8时40分死亡。

四、事故原因分析和事故性质

现场勘查情况：事发位置位于苏州达诺铸造有限公司炼钢车间中间靠东面的烘烤工段，烘烤工段共有并排两个烤包器，涉事烤包器为北侧一个；北侧烤包器盖板已坠于该设备后侧（东侧），盖子直径约3米；该烤包器与盖板连接的北侧的一个轴承座已被拉脱碎裂，并掉在地上。

㈠ 事故直接原因：

烤包器盖板上翻过程中后限位失灵，致盖板连接部件断裂脱落砸中从烤包器后侧经过的郭显刚，是造成事故发生的直接原因。

㈡ 事故间接原因

1. 苏州达诺铸造有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织制定车间人员通行（禁行）的相关管理制度；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

2. 苏州达诺铸造有限公司未对涉事烤包器更换安全部件、调试及验收情况作书面记录，公司的隐患排查未涉及对烤包器的检查，对安全设备设施或安全部件管理不到位，未及时发现存在的事故隐患。

3. 苏州达诺铸造有限公司未对烤包器操作人员周四伟进行该设备安全操作规程的培训，公司安全教育培训工作不到位，郭显刚安全意识薄弱，通过吊包区域时未走安全通道。

㈢ 事故性质

事故调查组在调查取证的基础上，召开事故分析会，查清了事故发生的原因，认定这是一起由于苏州达诺铸造有限公司及主要负责人未认真履行安全生产管理职责，事故隐患排查及员工安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄而引发的生产安全责任事故。

五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠苏州达诺铸造有限公司未就烤包器安全操作规程对该岗位人员进行教育和培训，员工安全意识薄弱；设备设施的安全部件更换、维护、调试和验收未按规定进行记录，是事故的责任方。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对苏州达诺铸造有限公司实施行政处罚。

㈡ 周善富，苏州达诺铸造有限公司常务副总经理，未认

真履行安全生产职责，未组织制定车间人员通行（禁行）的相关管理制度，未及时督促检查、发现并消除生产安全事故隐患。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对周善富实施行政处罚。

㈢ 监察机关对事故调查组人员在调查过程中的执法、廉

政、效能情况进行监察，未发现违反行政纪律的行为；并   将对属地监管部门安全生产“党政同责、一岗双责”的履职情况。

㈣ 经调查无证据表明事故中相关人员的行为涉嫌构成

犯罪,需依照刑法有关规定追究刑事责任。

㈤ 要求企业工会做好劳动保护监督检查工作，对职工做

好安全普及教育工作。

㈥ 事故发生后，已责令苏州达诺铸造有限公司立即暂停

生产，按照事故“四不放过”原则进行妥善处理，并将处理情况报事故调查组备案。

六、整改要求

㈠苏州达诺铸造有限公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，按照《中华人民共和国安全生产法》要求，切实加强安全生产各项工作，落实企业主体责任。同时请第三方专业机构对全厂进行一次全面的安全事故隐患排查，落实排查的隐患整改工作，确保企业生产安全。

㈡苏州达诺铸造有限公司要结合事故对全公司职工进行一次安全生产教育培训，强化员工的安全生产意识，督促员工严格执行企业安全生产规章制度和操作规程，保证生产安全。

㈢属地政府职能部门应举一反三，督促相关企业落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。

本文当事人身份证号码已做去标识化处理