太仓市城厢镇光明眼镜店装修工地 “8.8”触电事故调查报告

太仓市城厢镇光明眼镜店装修工地

“8.8”触电事故调查报告

2017年8月8日12时40分许，在位于太仓市城厢镇的太仓市城厢镇光明眼镜店装修工地发生一起触电事故，造成一人死亡。

    事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了太仓市城厢镇光明眼镜店装修工地“8.8”疑似触电事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：苏州铂金玻璃有限公司、太仓市城厢镇光明眼镜店

㈡事故发生时间： 2017年8月8日12时40分许

㈢事故发生地点：太仓市城厢镇光明眼镜店装修工地

㈣事故类别：触电事故

㈤事故等级：一般事故

㈥死亡人员概况

二、事故相关单位概况

苏州铂金玻璃有限公司，地址：昆山市花桥镇绿地大道258号-1-8-3室，法定代表人：张光行；注册资本：100万元整；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；成立时间：2014年10月31日；营业期限：2014年10月31日至2044年10月30日；经营范围：玻璃制品的设计、技术咨询、销售；玻璃制品安装工程的设计、施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

太仓市城厢镇光明眼镜店，经营场所：太仓市城厢镇人民南路3号，经营者：朱圣新；类型：个体工商户；组成形式：家庭经营；注册日期：2002年1月1日；经营范围：验配眼镜、隐形眼镜，零售护理液、眼镜、钟表、服装、文具、劳保用品、百货，修理钟表、眼镜。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2017年6月底，太仓市城厢镇光明眼镜店负责人杨勇联系苏州铂金玻璃有限公司负责人张光行为太仓市城厢镇光明眼镜店安装店门，通过微信约定费用为12685元（微信中不锈钢玻璃门报价单），微信转账支付定金5000元，未签订相关协议。

三、事故发生经过及救援情况

根据现场监控显示及询问了解： 2017年8月8日上午8时至9时之间，苏州铂金玻璃有限公司三名施工人员张健（男、36岁、江苏淮安人，苏州铂金玻璃有限公司股东之一）、周海（男、28岁、江苏盱眙人）和孙万龙（男、25岁、安徽和县人）带了电焊机（1台）、切割机（1台）、电锤（1台）、插线板（1个）及其他小工具到达太仓市城厢镇光明眼镜店装修工地，准备为太仓市城厢镇光明眼镜店安装玻璃门。由于太仓市城厢镇诚艺电脑图文设计工作室在使用脚手架安装广告牌，直至11时许，太仓市城厢镇诚艺电脑图文设计工作室安装人员离开现场，苏州铂金玻璃有限公司张健、周海、孙万龙三人才开始玻璃门安装施工。由于苏州铂金玻璃有限公司自带的电焊机线太短，安装玻璃门门框就使用放在太仓市城厢镇光明眼镜店门面脚手架南侧的黑色电焊机（奇速电焊机，属太仓市城厢镇诚艺电脑图文设计工作室所有，苏州铂金玻璃有限公司安装人员使用时未通知太仓市城厢镇诚艺电脑图文设计工作室相关人员，也未经得太仓市城厢镇诚艺电脑图文设计工作室相关人员同意）。12时40分许，张健和孙万龙站在北面脚手架上（高约1.6米）扶着钢管（张健站于孙万龙北侧），周海坐在南侧（高约2.5米）的脚手架上把焊把夹在横着的方管上。此时焊机处于通电状态，北侧脚手架与焊件的搭接地线相通。12时40分13秒，张健受到电击伤害后从北侧脚手架上滑落，走至北侧脚手架西面并躺在空地上，随后张健被送至医院，经抢救无效死亡。

四、事故原因分析和事故性质

专家现场勘查分析：

㈠现场电源情况：经检查店内电源箱，发现箱内为3P空开与2P空开各一只，无剩余电流动作器，现场存在两台电焊机及切割机一台、电钻一台；取用电源接自3P及2P空开引出的普遍电源插座，插座上无剩余电流动作器；现场多台电器共用插座。

㈡现场电焊机情况：涉事焊机为奇速电焊机（属太仓市城厢镇诚艺电脑图文设计工作室所有），一次侧接线套良好，电焊机电源线插头侧有金属外露；未发现电焊机外壳接地线及焊把手保护套、焊工绝缘手套及焊机所接剩余电流动作器；涉事电焊机二次侧空载电压约40-50V，焊接电压约36V左右。

㈢现场人员情况：当天天气气温约32度，现场三人实施上平台焊接钢管型材。其中南侧平台为焊工，电焊机焊极夹在钢管型材上焊接。焊钳夹焊条，放在平台（无保护罩）。北侧平台两人托钢管型材（三人均未穿戴焊工绝缘手套及电工鞋）。上述现场均为钢材，导电性能良好。

㈣综合分析认为：

原因一：电焊机开启，焊工点焊后，焊钳带电放在平台上。未及时戴保护罩，焊条碰触钢平台，电流经南侧钢平台-地面钢型材-北侧钢平台-托架工人脚-身体-托架手部-待焊钢管型材-焊极，构成电流回路。因天气热出汗及地面潮湿，人体电阻约为1000欧姆，按电流计算为40÷1000=0.04A，换算mA为40mA，超过人体摆脱10mA电流值，超过人体电击电流值30mA，发生电击现象（询问现场人员存在麻感）。人身电击受时间长短影响，现场一人受电击后发生触电，下落平台后，因电击发生不适昏迷摔倒。

原因二：受电击人员发生触电昏迷倒地，现场人员无人实施触电急救。现场人员观察触电者后打电话，浪费了宝贵的抢救时间。

原因三：现场焊接过程中违反操作规程，焊工无焊接绝缘手套，操作人员无保护手套。电焊机未符合“一机一闸-保护”规则。焊钳不符合“一机一罩”规则，焊工操作过程中违反操作规程。

㈠ 事故直接原因

周海未经专门的安全作业培训并取得电焊工上岗证的情况下，违反操作规程进行电焊作业，致使焊条碰触钢平台，电流经南侧钢平台-地面钢型材-北侧钢平台-托架工人脚-身体-托架手部-待焊钢管型材-焊极，构成电流回路致使张健受到电击伤害是事故发生的直接原因。

㈡ 事故间接原因

1.苏州铂金玻璃有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定电焊作业安全操作规程。

2.苏州铂金玻璃有限公司施工人员张健、周海、孙万龙三人均无电工及电焊工上岗证，对太仓市城厢镇光明眼镜店施工现场用电环境认识不足；且未经许可使用太仓市城厢镇诚艺电脑图文设计工作室的奇速电焊机，未进行接地保护。

3.苏州铂金玻璃有限公司未对在太仓市城厢镇光明眼镜店装修工地的施工人员进行安全生产教育培训。

4.苏州铂金玻璃有限公司现场监管不力，未为现场施工人员提供符合规定的劳动防护用品，张健在未佩戴防护手套、工作鞋的情况下施工作业。

5.太仓市城厢镇光明眼镜店未就安装玻璃门的项目与苏州铂金玻璃有限公司签订专门的安全生产管理协议。

㈢事故性质

事故调查组在调查取证的基础上，召开事故分析会，查清了事故发生的原因，认定这是一起由于苏州铂金玻璃有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，事故隐患排查不到位，现场安全防护缺失，施工人员安全意识淡薄，电焊工无证上岗作业而引发的生产安全责任事故。

五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠周海安全生产意识淡薄，未经专门的安全作业培训并取得电焊工上岗证的情况下进行电焊作业，对事故的发生负直接责任。建议公安机关依法处理。

㈡苏州铂金玻璃有限公司未对在太仓市城厢镇光明眼镜店装修工地的施工人员进行安全生产教育和培训，未为现场施工人员提供符合规定的劳动防护用品，且现场应急抢救不及时，是事故的主要责任方。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对苏州铂金玻璃有限公司实施行政处罚。

㈢张光行，苏州铂金玻璃有限公司法人代表，未认真履行安全生产职责，未及时督促检查、发现并消除生产安全事故隐患，未组织制定电焊作业安全操作规程。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对张光行实施行政处罚。

㈣太仓市城厢镇光明眼镜店未就安装玻璃门的项目与苏州铂金玻璃有限公司签订专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责，对事故负有连带责任，建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对太仓市城厢镇光明眼镜店实施行政处罚。

㈤ 监察机关对事故调查组人员在调查过程中的执法、廉

政、效能情况进行监察，未发现违反行政纪律的行为；并将对属地监管部门安全生产“党政同责、一岗双责”的履职情况进行调查，一经发现违反行政纪律的行为，将依法依纪给予处理。

㈥ 要求企业对职工做好安全普及教育工作。

㈦ 事故发生后，已责令太仓市城厢镇光明眼镜店立即暂

停店内装修，妥善处理事故。

六、整改要求

㈠苏州铂金玻璃有限公司、太仓市城厢镇光明眼镜店要认真吸取本次事故教训，举一反三，按照《中华人民共和国安全生产法》要求，切实加强安全生产各项工作，落实企业主体责任。

㈡苏州铂金玻璃有限公司要结合事故对全公司职工进行一次安全生产教育培训，强化员工的安全生产意识，加强安全管理，确保生产安全。

㈢属地政府职能部门应举一反三，督促相关企业落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。

注：本文当事人身份证号码已做去标识化处理