太仓市农村生活污水治理工程3标浮桥镇方桥村 污水管网工程“5.11”中毒窒息事故调查报告

2018年5月11日15时50分许，由昆山市鑫泓建设工程有限公司承建的位于太仓市浮桥镇农村生活污水治理工程3标浮桥镇方桥村污水管网工程W10号检查井工地，发生一起中毒窒息事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了由监察委、公安局、住建局、水利局、浮桥镇政府、安监局、总工会等部门有关人员组成的太仓市农村生活污水治理工程3标浮桥镇方桥村污水管网工程“5.11”中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请检察院参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：

发包单位：太仓市水务集团有限公司（原太仓市水处理有限责任公司）、太仓市港城污水处理有限责任公司

承包单位：昆山市鑫泓建设工程有限公司

验收单位：太仓市碧源污水处理有限责任公司

㈡事故发生时间：2018年5月11日15时50分许

㈢事故发生地点：太仓市农村生活污水治理工程3标浮桥段方桥村污水管网工程W10号检查井工地

㈣事故类别：中毒窒息

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：120万元（赔付款）

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

昆山市鑫泓建设工程有限公司，地址：昆山开发区环娄路297号2号房、3号房；法定代表人：管春弟；注册资本：5050万元人民币；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；成立日期：2006年05月31日；营业期限：2006年05月31日至2056年05月30日；经营范围：市政公用工程施工总承包，房屋建筑工程施工总承包，水利水电工程施工总承包，公路交通工程、道路桥梁建设工程总承包；非开挖管道工程，土石方工程，绿化工程，水利工程，环保工程，水电安装工程，装饰装潢工程，脚手架工程施工；钢结构制作；市政管网的养护及疏通；道路、桥梁的养护；道路交通安全设施工程；河道保洁工程；工程测绘、不动产测绘；物业管理；建筑劳务分包（不含国内劳务派遣）；垃圾清运服务；机械设备租赁；道路普通货物运输（按许可证核定内容经营）；标识标牌的设计、销售；自有房屋租赁。（前述经营项目中法律、行政法规规定前置许可经营、限制经营、禁止经营的除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

太仓市水务集团有限公司，前身太仓市水处理有限责任公司，企业名称于2017年12月26日进行了变更。地址：城厢镇太平南路1号；法定代表人：刘晓军；注册资本：178066万元人民币；公司类型：有限责任公司；成立日期：2000年01月18日；营业期限：2000年01月18日至2030年01月17日；经营范围：自来水的生产和销售、城市污水的收集和处理、给排水安装工程、自来水水表检修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

太仓市港城污水处理有限责任公司，地址：太仓港港口开发区协鑫路以南、玖龙路以东；法定代表人：汪健；注册资本：1000万元人民币；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；成立日期：2015年05月28日；营业期限：2015年05月28日至2045年05月27日；经营范围：污水收集和处理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

太仓市碧源污水处理有限公司，地址：太仓市城厢镇东仓新路；法定代表人：谈胜毅；注册资本：10000万元人民币；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；成立日期：2015年05月14日；营业期限：2015年05月14日至2045年05月13日；经营范围：污水收集和处理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

太仓市碧源污水处理有限公司为太仓市水务集团有限公司（原太仓市水处理有限责任公司）下属子公司，太仓市港城污水处理有限责任公司为太仓市碧源污水处理有限公司下属子公司。

2016年8月5日，太仓市水处理有限责任公司和太仓市港城污水处理有限责任公司将太仓市农村生活污水治理工程农村污水管网工程3标（浮桥镇及管理区）工程发包给昆山市鑫泓建设工程有限公司，双方签有《建设工程施工合同》。发包人根据实际需要，2016年10月8日，太仓市水处理有限责任公司和太仓市港城污水处理有限责任公司针对浮桥镇方桥村（大众村）污水管网工程，与昆山市鑫泓建设工程有限公司签订《补充合同（施工）》（详见《补充合同（施工）》），该补充合同工程2018年4月10日已竣工验收（详见《竣工验收证明书》）,验收单位为太仓市碧源污水处理有限公司。W10号检查井属于方桥村农村生活污水治理工程的支管井，零星工程，不在太仓市农村生活污水治理农村污水管网工程3标段的主管道施工许可范围内。

太仓市农村生活污水治理工程农村污水管网工程3标（浮桥镇及管理区）工程相关合同是以太仓市水处理有限责任公司和太仓市港城污水处理有限责任公司的名义签订的，但实际上整个工程项目是由太仓市碧源污水处理有限公司负责的。

三、履职情况

㈠ 住建局

经查阅图审施工图、施工许可证内容发现，W10号检查井不在施工许可范围，属于零星工程。

事故发生后，太仓市住建局会同安监局等相关部门积极做好事故调查工作，责令太仓碧源污水处理有限公司立即暂停昆山市鑫泓建设工程有限公司在建的全部工程，并对所有在建项目进行全面安全检查。

㈡ 太仓碧源污水处理有限公司履职情况

自农村污水治理工程开工以来，太仓碧源污水处理有限公司全力落实安全生产各项措施：一是建立各级安全生产监督机制。公司成立专门安全生产领导小组，负责安全生产工作，由专业第三方负责项目的日常监管；二是明确项目安全监管和巡查要求。每月召开一次安全生产会议，并开展一次安全大巡查。自开工以来，太仓碧源污水处理有限公司对昆山市鑫泓建设工程有限公司，共下发整改通知6次，处罚一次，处罚金额5000元；监理单位对施工人员处罚4次，罚款400元。

事故发生后，太仓市水务集团有限公司及太仓碧源污水处理有限公司在第一时间赶往事故现场，配合公安、安监、住建等部门调查事故情况。要求出事的工程队停工整顿，其他所有施工单位、监理单位对在建项目进行全面检查，书面报告确认没有事故隐患后，方可申请复工。5月13日，太仓碧源污水处理有限公司相关部门对所有在建项目逐一进行排查，并再次下发书面通知：重申下井作业和深基坑作业的报批程序和施工要求；施工现场管理经检查符合要求并书面申请批准后才能恢复施工。

四、事故发生经过和救援情况

2018年5月11日，在由昆山市鑫泓建设工程有限公司承建的位于太仓市浮桥镇农村生活污水治理工程3标浮桥段方桥村W10号检查井工地，工头赵凤先安排赵凤领、陈新闻、陈东亮进行井底拆封头作业。15时50分许赵凤领一人在井下（距离地面约5米）进行拆封头作业时，闻到有股刺激性气味，然后边喊边沿扶梯往上爬，在爬至距离井口位置约1米处时突然失去意识掉落至井底，陈东亮见状在未采取任何防护措施的情况下下井施救，导致也晕倒在井底。赵凤先见状立即拨打110，然后陈新闻下井救人，在井下拉拽他们二人，在尝试未果、自己也出现呼吸困难症状的情况下，就立即沿扶梯爬上地面。随后赵凤先向周围居民求救，并亲自下井救人，赵凤先先后将赵凤领、陈东亮二人救出，待120和110到达事故现场，陈东亮经现场抢救无效死亡，赵凤领和陈新闻被送往太仓市第一人民医院检查，经治疗两人已于5月14日出院。

五、事故原因分析和事故性质

㈠事故直接原因

陈东亮在未佩戴任何安全防护用品的情况下，盲目下井施救，导致受井内有毒有害气体侵害，造成中毒窒息是事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.昆山市鑫泓建设工程有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织制定有限空间作业安全操作规程；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

2.昆山市鑫泓建设工程有限公司在涉事检查井作业现场未采取有效的安全防护措施，未安排专业人员进行现场安全管理。

3.昆山市鑫泓建设工程有限公司未对赵凤先、赵凤领、陈新闻、陈东亮等四名从业人员进行岗前三级安全生产教育与培训。

4.针对有限空间作业，昆山市鑫泓建设工程有限公司未对赵凤先、赵凤领、陈新闻、陈东亮等四名从业人员进行安全技术交底，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

5.涉事检查井现场作业人员未配发并佩戴防毒面具、安全绳等个人防护用品。

㈢事故性质

事故调查组经调查分析认定：太仓市农村生活污水治理工程3标浮桥镇方桥村污水管网工程“5.11”中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠昆山市鑫泓建设工程有限公司未在检查井作业现场安排专门人员进行现场安全管理；未对从业人员进行岗前三级安全生产教育与培训，员工安全生产意识薄弱；针对有限空间作业，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未为从业人员提供符合标准的个人劳动防护用品，是事故的责任方。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对昆山市鑫泓建设工程有限公司实施行政处罚。

㈡管春弟，昆山市鑫泓建设工程有限公司法定代表人、总经理，未认真履行安全生产管理职责，未组织制定有限空间作业安全操作规程；未及时督促检查、发现并消除生产安全事故隐患。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对管春弟实施行政处罚。

㈢监察机关对事故调查组人员在调查过程中的执法、廉政、效能情况进行监察，未发现违反行政纪律的行为；并将对属地监管部门安全生产“党政同责、一岗双责”的履职情况进行调查，一经发现违反行政纪律的行为，将依法依纪给予处理。

㈣要求对企业职工做好安全普及教育工作。

七、整改要求

㈠昆山市鑫泓建设工程有限公司要认真吸取此次有限空间作业事故教训，举一反三，按照《中华人民共和国安全生产法》要求，切实落实企业主体责任，把安全生产放到重要的位置。立即开展员工安全生产教育培训，针对有限空间作业，落实各项安全措施，加强施工现场安全监管，杜绝各类安全事故的发生。

㈡太仓市水务集团有限公司要吸取本次事故教训，进一步加强外包工程的责任落实，督促外包单位提高员工安全生产意识和施工现场防范措施，确保生产安全。

㈢职能部门应举一反三，督促施工企业认真履行安全生产管理职责，加强施工现场的安全监管，落实各项防范措施，确保不再发生类似生产安全事故。