苏州良林金属制品有限公司2号车间内 “3.20”机械伤害事故调查报告

2018年3月20日14时许，位于太仓市城厢镇的苏州良林金属制品有限公司2号车间内发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了由监察委、公安局、城厢镇政府、安监局、总工会等部门有关人员组成的苏州良林金属制品有限公司2号车间内“3.20”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请检察院参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：苏州良林金属制品有限公司

㈡事故发生时间：2018年3月20日14时许

㈢事故发生地点：太仓市城厢镇苏州良林金属制品有限公司2号车间内

㈣事故类别：机械伤害

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：0万元

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

苏州良林金属制品有限公司，地址：太仓市城厢镇南郊银川路88号；法定代表人：戴兴丰；注册资本：986万元人民币；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；成立日期：2010年10月22日；营业期限：2014年04月12日至2040年10月21日；经营范围：生产、加工、销售不锈钢制品、塑料制品、灯具，经销燃料油、润滑油。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2017年8月1日，苏州良林金属制品有限公司将厂区内2号车间租给张之超，与张之超个人签定《厂房租赁合同书》，但双方未签订安全管理协议。2018年1月份，张之超又将其租赁的2号车间南侧约300平方米区域口头出租给任卫兴、任惠生兄弟俩从事拉丝生产经营，并收取了半年5万元的租金。

任卫兴、任惠生兄弟俩原为上海市嘉定区虹桥拉丝厂员工，后企业转资，两人买下设备，合伙从事拉丝生产经营，搬至太仓租赁的车间后未在太仓申领营业执照；任卫兴、任惠生两人合伙生产经营，任卫兴主要负责，未聘用其他人员。

三、当地监管部门履职情况

城厢镇人民政府于2018年3月7日召开2018年城厢镇安全生产工作会议，城厢镇人民政府与苏州良林金属制品有限公司签订了《太仓市工业生产企业安全生产告知承诺书》，督促企业落实主体责任。为进一步落实安全生产企业主体责任，针对安全生产事故警示及标准化运行，城厢镇安监办于2017年8月17日要求该企业参加了《城厢镇辖区企业安全生产警示及培训会议》；另外该单位还参加了市局组织的安全员培训，并取得相关安全证书。同时城厢镇多次下发有关安全生产文件，进行安全生产主体责任知识宣传。

城厢镇人民政府多次组织消防、市场监督管理局、环保、安全对该公司进行联合检查，并要求该公司对租赁单位全面排查整改，并对其中租赁的小化工进行了清理；2017年10月11日配合市场监督管理局对该公司进行了特种设备现场执法检查；针对该公司内多层分租，城厢镇安监办于2017年9月25日约谈公司负责人戴兴丰，要求该公司负责人对区域租赁单位进行梳理清理，对不合规的腾退，督促其合法合规租赁；城厢镇专职安全员2017年、2018年针对该区域也进行了例行6次巡查，对安全生产相关事项也进行了告知。

事故发生后城厢镇安委会要求企业立即停产，开展隐患排查治理，企业聘请第三方机构对该公司进行了隐患排查，并对查出的问题立即进行整改。

四、事故发生经过和救援情况

2018年3月20日14时许，在太仓市城厢镇的苏州良林金属制品有限公司2号车间内，任卫兴在2号车间东南侧的拉丝机位置进行拉丝生产作业时，由于事故拉丝机转动装置未安装防护罩，导致任卫兴被卷入拉丝机。任卫兴的哥哥任惠生和厂区内工人一起将任卫兴从事故拉丝机上抬下，随后任惠生立即报“120”急救中心和“110”，急救车到达后经现场确认任卫兴已经死亡。

五、事故原因分析和事故性质

㈠事故直接原因

任卫兴在进行拉丝生产作业时，涉事拉丝机转动装置未安装防护罩，导致任卫兴不慎被卷入拉丝机是造成事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.苏州良林金属制品有限公司未认真履行安全生产管理职责，将车间出租给不具备安全生产条件的个人；未与承租方签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中约定各自安全生产管理职责；未对任卫兴所租赁的生产经营场所进行生产安全事故隐患排查并记录。

2.涉事拉丝机转动装置未安装防护罩，现场未设置安全警示标志，存在安全隐患。

㈢事故性质

事故调查组经调查分析认定：苏州良林金属制品有限公司2号车间内“3.20”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠任卫兴，作为从事拉丝生产经营的主要负责人及实际操作人，未及时发现并消除事故拉丝机存在的安全隐患，是事故的直接责任方。鉴于任卫兴已经死亡，免予追究相关责任。

㈡苏州良林金属制品有限公司将车间出租给不具备安全生产条件的个人，未与承租方签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中约定各自安全生产管理职责，同时未对承租单位的生产经营场所进行定期安全检查，未及时发现安全事故隐患，是事故的责任方。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对苏州良林金属制品有限公司实施行政处罚。

㈢监察机关对事故调查组人员在调查过程中的执法、廉政、效能情况进行监察，未发现违反行政纪律的行为；并将对属地监管部门安全生产“党政同责、一岗双责”的履职情况进行调查，一经发现违反行政纪律的行为，将依法依纪给予处理。

㈣要求对企业职工做好安全普及教育工作。

七、整改要求

㈠事故发生后，已责令苏州良林金属制品有限公司2号车间立即暂停生产，同时请第三方专业机构对全厂进行一次全面的安全事故隐患排查，落实隐患整改工作，确保企业生产安全。

㈡苏州良林金属制品有限公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，按照《中华人民共和国安全生产法》要求，不得将生产经营项目、场所、设备出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，做好对承租单位的安全管理工作，加强现场监管，落实企业主体责任，把安全生产放到重要位置，落实各项整改措施，杜绝各类安全事故的发生。  

㈢属地政府职能部门应举一反三，督促相关企业落实主体责任，强化安全生产工作，确保不再发生类似生产安全事故。