苏州三和管桩有限公司 “5.4”车辆伤害事故调查报告

2018年5月4日15时20分左右,在太仓市新区的苏州三和管桩有限公司五、六车间前堆场发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了由监察委、公安局、安监局、高新区经发局、总工会等部门有关人员组成的苏州三和管桩有限公司 “5.4”车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请检察院参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：苏州三和管桩有限公司

㈡事故发生时间：2018年5月4日15时20分左右

㈢事故发生地点：苏州三和管桩有限公司五、六车间前堆场

㈣事故类别：车辆伤害

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：105万元（赔付款）

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

苏州三和管桩有限公司，地址：太仓市陆渡镇浏太路；法定代表人：汪志勇；注册资本：1000万美元；公司类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）；成立日期：2003年06月10日；营业期限：2003年06月10日至2053年06月09日；经营范围：生产预应力混凝土管桩、路桥砼构筑件，销售公司自产产品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

三、当地监管部门履职情况

太仓市高新技术产业开发区于2018年3月19日与苏州三和管桩有限公司签订了《2018年度安全生产目标责任书》，下发了《关于切实做好2018年春节前后安全生产工作的通知》（太高新安〔2018〕1号）、《关于在全区工贸行业立即开展重大生产安全事故隐患自查自纠自改工作的通知》（太高新安〔2018〕3号）文件。2018年3月14日，下发了《关于深入开展以“六防、委外作业”为抓手的安全生产大检查大整治专项行动的通知》（太高新安〔2018〕5号），要求企业开展隐患自查自纠自改工作，并如实填写安全生产隐患自查自改排查表。2018年3月6日，经发局安监人员对公司进行安全检查，发现公司隐患排查治理记录不足，较大危险因素的生产经营场所安全警示标志不足，存在噪音等职业危害，现场要求企业立即进行整改。

事故发生后，高新区要求公司妥善做好事故善后处理工作，按照“四不放过”原则查明事故原因，认真吸取事故教训，加强安全监管。同时，该公司聘请第三方专业机构对公司隐患进行排查，对排查出的隐患按要求彻底整改。

四、事故发生经过和救援情况

2018年5月4日15时20分左右，在太仓市新区的苏州三和管桩有限公司五、六车间前砂石堆场，装载机驾驶员明平桥驾驶型号为953N型的常林牌装载机倒车时，装载机左后轮压到了正好推着两轮小推车送垃圾路经此地的杂工潘固春，导致潘固春当场死亡。

五、事故原因分析和事故性质

㈠事故直接原因

明平桥在驾驶装载机进行倒车前未仔细观察装载机后方的情况，导致倒车时装载机左后轮压到了推着两轮小推车路过的杂工潘固春是事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.苏州三和管桩有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织制定装载机维修、保养的规章制度和装载机安全作业操作规程；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除涉事装载机倒车报警装置存在的故障隐患。

2.苏州三和管桩有限公司未建立装载机作业现场事故隐患排查台账和装载机维修、保养台帐。

3.苏州三和管桩有限公司装载机作业现场无相关的安全防护措施和安全警示标志。

4.杂工潘固春在经过砂石堆场时未认真察看周围环境的安全情况，安全生产意识淡薄。

㈢事故性质

事故调查组经调查分析认定：苏州三和管桩有限公司“5.4”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠明平桥在驾驶装载机进行倒车前未仔细观察装载机后方的情况，未确认现场安全作业条件，对事故的发生负有直接责任。建议公安机关依法调查处理。

㈡苏州三和管桩有限公司未认真履行安全生产管理职责，未建立装载机作业现场事故隐患排查台账和装载机维修、保养的台帐；装载机作业现场安全防护措施和安全警示标志缺失；装载机维修、保养不到位，是事故的责任方。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对苏州三和管桩有限公司实施行政处罚。

㈢汪志勇，苏州三和管桩有限公司法定代表人、能效委主任兼生产部经理，未认真履行安全生产管理职责，未组织制定装载机维修、保养的规章制度和装载机安全作业操作规程，未及时督促检查、发现并消除涉事装载机倒车报警装置存在的故障隐患。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对汪志勇实施行政处罚。

㈣监察机关对事故调查组人员在调查过程中的执法、廉政、效能情况进行监察，未发现违反行政纪律的行为；并将对属地监管部门安全生产“党政同责、一岗双责”的履职情况进行调查，一经发现违反行政纪律的行为，将依法依纪给予处理。

㈤要求企业工会做好劳动保护监督检查工作，对职工做好安全普及教育工作，做好家属后续安抚工作。

七、整改要求

㈠事故发生后，市安监局责令苏州三和管桩有限公司五、六车间暂时停止生产，同时要求苏州三和管桩有限公司按事故“四不放过”原则进行处理，并将处理情况报事故调查组备案。

㈡苏州三和管桩有限公司要认真吸取本次事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，完善各类安全生产规章制度与操作规程，建立、健全各项安全台账记录，做好生产设备和作业车辆的维修、保养工作，加强作业现场的安全监管和安全防护措施，积极落实安全隐患的整改，杜绝各类安全事故的发生。

㈢属地政府职能部门应举一反三，督促相关企业落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。