苏州三和管桩有限公司 “11.18”高处坠落事故调查报告

2018年11月18日18时30分许，位于太仓市高新区的苏州三和管桩有限公司码头2号吊机处发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了由监察委、公安局、安监局、高新区经发局、总工会等部门有关人员组成的苏州三和管桩有限公司 “11.18”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请检察院派人参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：苏州三和管桩有限公司

㈡事故发生时间：2018年11月18日18时30分左右

㈢事故发生地点：苏州三和管桩有限公司码头2号吊机处

㈣事故类别：高处坠落

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：105万元（赔付款）

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

苏州三和管桩有限公司，地址：太仓市陆渡镇浏太路；法定代表人：汪志勇；注册资本：1000万美元；公司类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）；成立日期：2003年06月10日；营业期限：2003年06月10日至2053年06月09日；经营范围：生产预应力混凝土管桩、路桥砼构筑件，销售公司自产产品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

三、当地监管部门履职情况

太仓高新技术产业开发区于2018年3月19日与该企业签订了《2018年度安全生产目标责任书》，下发了《关于切实做好2018年春节前后安全生产工作的通知》（太高新安〔2018〕1号）、《关于在全区工贸行业立即开展重大生产安全事故隐患自查自纠自改工作的通知》（太高新安〔2018〕3号）文件。2018年至今对该企业下发了《关于深入开展以“六防、委外作业”为抓手的安全生产大检查大整治专项行动的通知》（太高新安〔2018〕5号）、《关于印发<高新区全面加强企业全员安全生产责任制实施方案>的通知》（太高新安〔2018〕12号）、《关于切实做好夏季高温汛期安全生产工作的通知》（太高新安〔2018〕17号）、《关于开展夏季高温时段安全生产专项执法检查的通知》（太高新安〔2018〕20号）等文件，要求企业开展隐患排查治理工作，落实企业安全生产主体责任。2018年8月13日，经发局安监人员对企业进行安全检查，发现该企业:①车间灭火器未定期点检，②临时维修无有效隔离，缺少警示标示，③人车作业未有效分离，④氧气瓶乙炔瓶放置间距较近等问题，现场要求企业立即进行整改，按照《安全生产法》等法律法规建立健全公司安全生产规章制度，改善安全生产条件，落实企业主体责任，做好“六防”工作，积极推进双重预防机制的创建。

四、事故发生经过和救援情况

2018年11月18日18时30分左右，苏州三和管桩有限公司码头2号吊机处，机修工李典锋在高2.2米的平台上检查2号吊机料斗称重感应器时，不慎坠落至地面，现场人员立即报“120”，在急救车未到时用公司车辆将李典锋送往太仓市第一人民医院，经医院抢救无效于当日19时许死亡。

五、事故原因分析和事故性质

㈠事故直接原因

机修工李典锋在码头2号吊机处高2.2米的平台上检查吊机料斗称重感应器时，未佩戴、使用安全绳，不慎坠落至地面是事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.苏州三和管桩有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织制定吊机料斗检维修操作规程。

2.苏州三和管桩有限公司未对员工李典锋进行岗前安全生产三级教育培训，员工安全生产意识淡薄。

3. 机修工李典锋在进行高处检维修作业时未佩戴、使用安全绳劳动防护用品。

4.苏州三和管桩有限公司在李典锋进行高处检维修作业时，未安排专门人员进行现场安全监管，现场安全监管缺失。

㈢事故性质

事故调查组经调查分析认定：苏州三和管桩有限公司“11.18”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠苏州三和管桩有限公司未认真履行安全生产管理职责，未对员工李典锋进行岗前安全生产三级教育培训；未监督员工李典锋在高处检维修作业时按照规定佩戴、使用安全绳劳动防护用品;公司未安排专门人员进行现场安全监管，现场安全监管缺失，是事故的责任方。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对苏州三和管桩有限公司实施行政处罚。

㈡汪志勇，苏州三和管桩有限公司法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，未组织制定吊机料斗检维修操作规程。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对汪志勇实施行政处罚。

㈢要求企业工会做好劳动保护监督检查工作，对职工做好安全普及教育工作，做好家属后续安抚工作。

㈣苏州三和管桩有限公司必须按照事故“四不放过”原则，对相关责任人进行处理，并将处理情况报安监部门备案。

七、整改要求

㈠事故发生后，市安监局责令苏州三和管桩有限公司全厂暂时停止生产，请第三方专业安全机构进行事故隐患排查，落实隐患整改工作，确保后续生产安全。

㈡苏州三和管桩有限公司要认真吸取本次事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，完善各类安全生产规章制度与操作规程，加强检维修作业现场监管和员工的安全生产教育培训，做好各项安全防护措施，积极落实安全隐患整改，杜绝各类安全事故的发生。

㈢属地政府职能部门应举一反三，督促相关企业落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。

附：

事故调查组成员名单 

                    苏州三和管桩有限公司“11.18”高处坠落事故调查组

2018年 12月27日      

本文当事人身份证号码已做去标识化处理