太仓市科技信息产业园二期工地 “8.21”起重伤害事故调查报告

2018年8月21日10时许，位于太仓市科教新城的太仓市科技信息产业园二期工地上发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了由监察委、公安局、科教新城管委会、安监局、总工会等部门有关人员组成的太仓市科技信息产业园二期工地“8.21”起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请检察院派员参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：苏州市金佰特环保厨具有限公司

苏州市欧巴特商用厨具有限公司

太仓市科教文化发展有限公司

㈡事故发生时间： 2018年8月21日10时许

㈢事故发生地点：太仓市科技信息产业园二期工地六号楼11楼楼顶平台

㈣事故类别：起重伤害事故

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：120万元（赔付款）

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

苏州市金佰特环保厨具有限公司，地址：吴江区松陵镇八坼经济开发区五方路（友谊村）；法定代表人：何且根；注册资本：50万元人民币；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；成立时间：2011年04月28日；营业期限：2011年04月28日至2021年04月27日；经营范围：环保厨具（不含塑胶制品）、不锈钢制品、金属制品生产、销售；燃气器具生产、销售、安装、维修；酒店用品销售；环卫用品（不含危险化学品）销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

苏州市欧巴特商用厨具有限公司，地址：吴江区松陵镇八坼经济开发区五方路（友谊村）；法定代表人：杜木水；注册资本：2050万元人民币；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；成立时间：2014年11月06日；营业期限：2014年11月06日至2044年11月05日；经营范围：不锈钢厨具、不锈钢制品、金属制品生产、销售；燃气器具生产、销售、安装、维修、售后服务；酒店用品、垃圾桶销售；金属消毒柜的生产、销售；家具、通风设备、开水器、电磁灶、栏杆、岗亭、环保设备销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

太仓市科教文化发展有限公司，地址：太仓市科教新城（二0四国道东侧）；法定代表人：李祺烽；注册资本：244257.3万元人民币；公司类型：有限责任公司(国有独资)；成立时间：2010年05月04日；营业期限：2010年05月04日至2040年05月03日；经营范围：文化艺术项目投资；资产经营管理、基本建设投资、项目投资、实业投资；农村住房、安置房改造、建设；农村基础设施建设；物业管理；科技中介服务、科技成果的技术推广服务；高科技及战略性新兴产业的投资咨询；投资管理、企业管理服务；创业咨询和服务；基础设施投资与建设；市政工程；园林绿化工程施工、养护及咨询；房地产开发、销售；经销建材、苗木。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2018年3月1日，苏州市欧巴特商用厨具有限公司与苏州市金佰特环保厨具有限公司签订了《厨房设备销售及安装合同》，并签订了施工安全责任书，合同有效期一年。2018年7月5日，太仓市科教文化发展有限公司与苏州欧巴特商用厨具有限公司签订《太仓市科技信息产业园二期装饰工程厨具设备采购合同书》，同时签定了《安全生产协议书》。

三、当地监管部门履职情况

针对太仓市科技信息产业园二期工程项目，太仓市科教新城规划建设局要求所有进入建筑现场的施工单位签订五方责任主体责任书，坚持每次工程例会必讲，每月进行安全抽查，每季度进行全面检查的安全检查制度，同时要求监理单位加强建筑工地管理确保安全。太仓市科教新城规划建设局定期对施工单位进行安全检查，并对施工单位在施工过程中存在的问题开具建设工程安全隐患整改通知书，要求施工单位限期进行整改。

事故发生后，科教新城党工委、管委会高度重视，安排安全生产分管领导和建设领域分管领导立即赶赴事故现场，配合市有关部门进行事故调查分析，同时做好善后处理工作。建设单位根据相关规定，发出了停工令，并要求事故单位按照事故“四不放过”原则进行整改。

2018年8月25日，科教新城管委会召开安全生产会议，要求辖区内所有参建单位到会，会议以本次事故教训为重点开展专题教育，动员深入开展隐患排查治理工作，切实压降事故发生。

四、事故发生经过及救援情况

2018年8月21日上午，苏州市金佰特环保厨具有限公司安排马飞飞、阮兴根、沙明珠和殷建设到太仓市科教新城太仓信息产业园二期工地六号楼11楼楼顶处安装厨房通风风柜。10时许，马飞飞和阮兴根在11楼楼顶的烟道竖井平台上固定完电动提升机底座后，马飞飞站在电动提升机的南侧（离平台边缘约50cm处）控制吊臂方向，阮兴根手持电动提升机操作开关站在电动提升机的北侧，殷建设站在烟道竖井平台旁等待电动机起吊，沙明珠在11楼楼顶平台上将钢丝锁钩钩住电动机后，马飞飞和阮兴根随即开始起吊电动机，在电动机起吊上升的过程中，固定电动提升机底座的膨胀螺丝突然被拔起，电动提升机随即发生倾翻，随后坠落至11楼楼顶平台。电动提升机倾翻过程中，阮兴根被电动提升机底座掀倒，马飞飞被电动提升机撞到后从烟道竖井平台上摔至11楼楼顶平台上，头部着地。事故发生后，殷建设立即拨打了120，将马飞飞送至医院进行抢救，马飞飞因伤势严重在送医院途中死亡。

五、事故原因分析和事故性质

㈠现场勘查情况

太仓市科技信息产业园二期工地六号楼11楼楼顶东南侧的烟道竖井平台距11楼楼顶平台高度约5.6米；电动提升机荷载为500-1000kg，被起吊的电动机质量为123kg；电动提升机底座为两条(长约35cm,宽约10cm,高约4cm)间距为30cm的“U”型钢材，“U”型钢材上分布有三个直径约2cm的孔径，通过安装长约7cm的膨胀螺丝固定于竖井平台上；事故发生后，竖井平台上留有5个膨胀螺丝，其中1个较为完好，另外4个均受到力的作用发生变形。

㈡事故直接原因

电动提升机底座安装不牢固，用于固定的膨胀螺丝嵌入混凝土较浅，在起吊电动机的过程中，电动提升机发生倾翻，是事故发生的直接原因。

㈢事故间接原因

1.苏州市金佰特环保厨具有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定电动提升机安全操作规程。

2.苏州市金佰特环保厨具有限公司未对员工进行安全生产教育培训，员工安全生产意识淡薄。

3.苏州市金佰特环保厨具有限公司作业现场安全管理不到位，在进行高处作业及吊装作业时，未制定高处作业及吊装作业方案和安全防范措施，未对现场作业人员进行安全技术交底；未有效督促现场作业人员佩戴符合规定的劳动防护用品。

㈢事故性质

事故调查组经调查分析认定：太仓市科技信息产业园二期工地“8.21”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠苏州市金佰特环保厨具有限公司未对员工进行安全生产教育培训，员工安全生产意识淡薄；在进行高处作业及吊装作业时，未制定高处作业及吊装作业方案和安全防范措施，未对现场作业人员进行安全技术交底；未有效督促现场作业人员佩戴符合规定的劳动防护用品，是事故的责任方。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对苏州市金佰特环保厨具有限公司实施行政处罚。

㈡何且根，苏州市金佰特环保厨具有限公司法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，未及时督促检查、发现并消除生产安全事故隐患；未组织制定电动提升机安全操作规程。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对何且根实施行政处罚。

㈢要求对企业职工做好安全普及教育工作, 做好家属后续安抚工作。

㈣苏州市金佰特环保厨具有限公司必须按照事故“四不放过”原则对相关责任人进行处理，并将处理情况报事故调查组备案。

七、整改要求

㈠事故发生后，太仓市安监局已责令苏州市金佰特环保厨具有限公司立即停止厨房排风系统安装作业，落实安全措施，隐患整改结束，经复查后方可开工。

㈡苏州市金佰特环保厨具有限公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，按照《中华人民共和国安全生产法》要求，切实加强安全生产各项工作，落实企业主体责任，制定完善安全操作规程，确保生产安全。

㈢苏州市金佰特环保厨具有限公司要结合事故对公司员工进行一次安全生产教育培训，强化员工的安全生产意识，加强作业现场安全管理，确保作业安全。

㈣属地政府职能部门应举一反三，督促相关单位落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。

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