太仓市申鹿纺织印染有限公司 “9.17”机械伤害事故调查报告

2018年9月17日11时许，位于太仓市璜泾镇的太仓市申鹿纺织印染有限公司内发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了由监察委、公安局、璜泾镇、安监局、总工会等部门有关人员组成的太仓市申鹿纺织印染有限公司“9.17”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请检察院派员参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：太仓市申鹿纺织印染有限公司

㈡事故发生时间： 2018年9月17日11时许

㈢事故发生地点：太仓市申鹿纺织印染有限公司打包车间SFU130A型立式液压自动打包机工位

㈣事故类别：机械伤害事故

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：185万元（赔付款）

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

太仓市申鹿纺织印染有限公司，地址：太仓市璜泾镇鹿河新海村；法定代表人：高彩亚；注册资本：50万元人民币；公司类型：有限责任公司；成立时间：2005年07月04日；营业期限：2005年07月04日至2025年07月03日；经营范围：腈纶、涤纶、筒子、绞纱、涤纶坯布、涤棉坯布染色加工；生产、加工、销售针纺织品、纱线、化纤弹力丝；经销化纤原料、塑料原料、混纺纱线、毛纱。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

三、当地监管部门履职情况

2018年4月9日,璜泾镇人民政府同太仓市申鹿纺织印染有限公司签订《企业落实安全生产主体责任承诺书》，并向公司发放安全生产“六防”宣传画刊。根据太仓市安监局要求，组织该公司负责人、安全员参加2018年冶金等工贸行业有限空间作业事故预防及应急救援培训。

璜泾镇安监办分别在5月25日、6月25日、7月25日对该公司进行安全检查，发现消防器材配置不足、厂区安全通道存在占用、员工未佩戴劳动防护用品，安全教育培训、隐患排查治理等方面存在的问题，现场要求企业立即进行整改。

事故发生后，璜泾镇要求该公司妥善做好事故善后工作，立即组织全体员工开展安全生产教育培训，认真吸取事故教训，加强安全监管。同时，要求该公司聘请第三方机构对全厂进行隐患排查，严格落实整改事项，形成书面的整改报告。

四、事故发生经过及救援情况

2018年9月17日上午，在太仓市申鹿纺织印染有限公司打包车间SFU130A型立式液压自动打包机工位处，厂长陈建康安排孙再元和瞿保林在打包作业前对打包机及周边的卫生进行清理。11时许，孙再元在打包机电器控制柜旁扫地，瞿保林站在长凳上进入打包机内侧身对打包机落棉箱内的腈纶散毛进行清理时，身体触碰到了落棉箱内的光电管，光电管发出信号，打包机推棉油缸启动将瞿保林挤到压棉板上，瞿保林被挤压后滚落出打包机外，厂长陈建康见状后立即将瞿保林送至医院，瞿保林经医院抢救无效死亡。

五、事故原因分析和事故性质

㈠事故直接原因

作为厂长兼安全管理人员的陈建康对公司生产作业负有组织指挥职责，未按规定组织或者参与拟定自动打包机安全操作规程及自动打包机卫生清理安全操作规程;员工安全生产意识淡薄，在打包机未断电及处于自动模式情况下，身体进入打包机内进行清扫腈纶散毛作业，导致打包模式启动是事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.太仓市申鹿纺织印染有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定自动打包机安全操作规程及自动打包机卫生清理安全操作规程。

2.太仓市申鹿纺织印染有限公司对员工的安全教育培训缺失，未对瞿保林和孙再元进行岗前安全生产三级教育培训，瞿保林和孙再元对自动打包机卫生清理作业安全知识欠缺，安全生产意识淡薄。

㈢事故性质

事故调查组经调查分析认定：太仓市申鹿纺织印染有限公司“9.17”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠太仓市申鹿纺织印染有限公司厂长兼安全管理人员陈建康对公司生产作业负有组织指挥职责，未按规定组织或者参与拟定自动打包机操作规程及自动打包机卫生清理安全操作规程，且未对瞿保林进行打包机卫生清理作业安全教育培训，对事故的发生负有直接责任。建议公安机关依法追究刑事责任。

㈡瞿保林在打包机未断电及处于自动模式情况下，身体进入打包机内进行清扫腈纶散毛作业，导致打包模式启动，对事故发生同样负有直接责任。鉴于其已死亡，免于追究责任。

㈢太仓市申鹿纺织印染有限公司未对打包作业人员瞿保林和孙再元进行岗前安全生产三级教育培训，员工安全意识淡薄，是事故的责任方。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对太仓市申鹿纺织印染有限公司实施行政处罚。

㈣王志龙，太仓市申鹿纺织印染有限公司总经理，未认真履行安全生产管理职责，未及时督促检查、发现并消除生产安全事故隐患；未组织制定自动打包机安全操作规程及自动打包机卫生清理安全操作规程。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对王志龙实施行政处罚。

㈤要求对企业职工做好安全普及教育工作，做好家属后续安抚工作。

㈥太仓市申鹿纺织印染有限公司必须按照事故“四不放过” 原则，对相关责任人进行处理，并将处理情况报事故调查组备案。

七、整改要求

㈠事故发生后，太仓市安监局已责令太仓市申鹿纺织印染有限公司立即暂时停止生产，同时请第三方专业机构对公司生产现场进行一次全面的安全事故隐患排查，落实隐患整改工作，确保企业生产安全。

㈡太仓市申鹿纺织印染有限公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，按照《中华人民共和国安全生产法》要求，切实加强安全生产各项工作，落实企业主体责任，制定完善安全操作规程，强化员工的安全生产教育培训，把安全生产放到重要的位置，落实各项安全措施，杜绝各类安全事故的发生。

㈢属地政府职能部门应举一反三，督促相关企业落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。

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