上海景须祥新墙体建筑材料有限公司 “3.3”机械伤害事故调查报告

2019年3月3日18时20分许，在位于太仓市沙溪镇的金富荣（太仓）商品混凝土有限公司厂区内，上海景须祥新墙体建筑材料有限公司员工在维修调试输送带时发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市应急管理局受市政府委托牵头成立了由监察委、公安局、应急管理局、沙溪镇政府、总工会等部门有关人员组成的上海景须祥新墙体建筑材料有限公司“3.3”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请检察院派员参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：上海景须祥新墙体建筑材料有限公司、金富荣（太仓）商品混凝土有限公司

㈡事故发生时间：2019年3月3日18时20分许

㈢事故发生地点：上海景须祥新墙体建筑材料有限公司使用的金富荣（太仓）商品混凝土有限公司厂区西北角车间

㈣事故类别：机械伤害

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：130万元(赔付款)

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

上海景须祥新墙体建筑材料有限公司，地址：上海市嘉定工业区灯塔村8组636号；法定代表人：徐忠义；注册资本：人民币50万元整；公司类型：有限责任公司(国内合资)；成立日期：2005年7月6日；营业期限：2005年7月6日至2045年7月5日；经营范围：水泥空心砌块砖、道板砖、水泥预制件的生产、加工、销售，建筑材料、金属制品、装潢材料、包装材料、钢材的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

金富荣（太仓）商品混凝土有限公司，地址：太仓市沙溪镇岳王新石路；法定代表人：顾学良；注册资本：2200万元整；公司类型：有限责任公司；成立日期：2003年09月16日；营业期限：2003年09月16日至2053年09月15日；经营范围：生产各种标号的混凝土及其制品（混凝土实心砖、多孔砖、空心砖），建筑材料。独立桥梁和公路建设等所需的相关混凝土制品，销售公司自产产品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2017年，金富荣（太仓）商品混凝土有限公司与李从海个人签订《厂房租赁合同》，金富荣（太仓）商品混凝土有限公司将部分厂房及场地出租给李从海，双方未签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责。

经调查核实，上海景须祥新墙体建筑材料有限公司法定代表人徐忠义在事故发生时已不参与公司的生产经营活动，公司实际主要负责人为李从海。李从海以个人名义承租的金富荣（太仓）商品混凝土有限公司内的厂房，是以上海景须祥新墙体建筑材料有限公司的名义在进行生产经营活动。

三、事故发生经过和救援情况

2019年3月3日18时20分许，在金富荣（太仓）商品混凝土有限公司西北角由上海景须祥新墙体建筑材料有限公司所使用的厂房内，工人肖克宝和曾纪勇在东西向输送带最东端位置焊接好一块长约0.45米、宽约0.18米的铁皮延长板后，肖克宝站到了南北向输送带北端的位置，曾纪勇站在了南北向输送带南侧的电动机支架上，随后两人让站在西侧搅拌机平台上的工人傅禄平打开输送带开关。傅禄平刚打开开关，曾纪勇就从电动机支架上掉落到了支架南面的南北向输送带上，输送带正好往北移动，导致曾纪勇双腿蜷缩，膝盖抵住胸口，半躺着被卡在了输送带与电动机支架之间，傅禄平见状立即关闭了输送带的开关。

事故发生后，现场工人蔡礼福跑去厂门口向李从海汇报事故情况，肖克宝用气割割断支架的四个支撑脚，傅禄平在旁边协助肖克宝。李从海到达现场后和工人一起将曾纪勇救出，并用自己车子将曾纪勇送往岳王卫生院，期间李从海女婿熊保栋拨打了“120”急救电话。曾纪勇刚被送到岳王卫生院没多久，“120”急救车就到达岳王卫生院，随即曾纪勇被送往太仓市第一人民医院，但终因伤势过重，经抢救无效于当晚死亡。

四、当地监管部门履职情况

㈠今年年初向企业发放了沙溪镇企业委外作业安全管理和太仓市工业生产企业安全生产告知承诺书，并与企业签订沙溪镇企业安全生产目标管理责任书。

㈡对金富荣（太仓）商品混凝土有限公司2名安全管理人员进行了安全生产培训教育。

㈢金富荣（太仓）商品混凝土有限公司已通过了安全生产三级标准化。

㈣事故发生后，已要求金富荣（太仓）商品混凝土有限公司加强对承租方的安全监管工作，上海景须祥新墙体建筑材料有限公司在金富荣（太仓）商品混凝土有限公司厂区内的设备已被拆除。

五、事故原因分析和事故性质

2019年3月12日，现场情况勘查：南北向输送带上皮带离地高度约3.3米，下皮带离地高度约3米，皮带宽约0.575米；电动机支架架在输送带两侧横梁上，支架内宽0.725米，内高0.3米，进深0.285米，上皮带距离支架上框架下沿0.145米，距离支架上框架上沿0.215米。

根据现场勘查及笔录调查，事发点的离地高度约3.3米，属于高处作业范围，上海景须祥新墙体建筑材料有限公司未按照高处作业的要求向从业人员提供输送带维修调试所需的安全作业条件，也未督促员工做好相应的安全防护措施。

㈠ 事故直接原因

上海景须祥新墙体建筑材料有限公司未提供输送带维修调试所需的安全作业条件，未督促员工做好相应的安全防护措施，导致曾纪勇从电动机支架上掉落到支架南面的南北向输送带上，并被卡在电动机支架与输送带之间是造成事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.上海景须祥新墙体建筑材料有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，未及时发现并消除输送带维修调试过程中存在的生产安全事故隐患。

2.上海景须祥新墙体建筑材料有限公司未对曾纪勇进行安全生产教育和培训，曾纪勇安全生产意识淡薄。

3.上海景须祥新墙体建筑材料有限公司未开展生产安全事故隐患排查，现场安全监管不到位。

4.上海景须祥新墙体建筑材料有限公司主要负责人未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。

5.金富荣（太仓）商品混凝土有限公司未认真履行安全生产管理职责，未与承租方签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中约定各自安全生产管理职责；未对李从海所租赁的生产经营场所进行安全检查并作书面记录。

㈢事故性质

事故调查组经调查分析认定：上海景须祥新墙体建筑材料有限公司“3.3”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠上海景须祥新墙体建筑材料有限公司未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，未及时发现并消除输送带维修调试过程中存在的生产安全事故隐患；未提供输送带维修调试所需的安全作业条件，未督促员工做好相应的安全防护措施；未对曾纪勇进行安全生产教育和培训；未开展生产安全事故隐患排查，现场安全监管不到位，是事故的责任方。建议太仓市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对上海景须祥新墙体建筑材料有限公司施行政处罚。

㈡李从海，上海景须祥新墙体建筑材料有限公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，未及时发现并消除输送带维修调试过程中存在的生产安全事故隐患；未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。建议太仓市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对李从海实施行政处罚。

㈢金富荣（太仓）商品混凝土有限公司未与承租方签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中约定各自安全生产管理职责，同时未对承租方的生产经营场所进行定期安全检查，未及时发现安全事故隐患，是事故的责任方。建议太仓市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对金富荣（太仓）商品混凝土有限公司实施行政处罚。

㈣要求对企业职工做好安全普及教育工作。

㈤上海景须祥新墙体建筑材料有限公司必须按照事故“四不放过”原则，对相关责任人进行处理，并将处理情况报太仓市应急管理局备案。

七、整改要求

㈠金富荣（太仓）商品混凝土有限公司要按照《中华人民共和国安全生产法》要求，做好对承租单位的安全管理工作，切实落实企业主体责任，把安全生产放到重要位置，杜绝各类安全事故的发生。  

㈡属地政府职能部门应举一反三，加强对租赁厂房安全生产整治工作，督促出租方、承租方落实企业主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。

附：

事故调查组成员名单 

           上海景须祥新墙体建筑材料有限公司

“3.3”机械伤害事故调查组  

 2019年4月16日 

注：本文当事人身份证号码已做去标识化处理