关于调整2016年度住院医疗费用支付方式的通知

　　太人社[2016]30号

　　关于调整2016年度住院医疗费用支付方式的通知

　　各有关单位：

　　根据《太仓市深化基本医疗保险基金支付方式改革实施办法（试行）》（太政办〔2016〕30号）规定，结合我市定点医院实际情况，经研究决定对我市定点医院2016年度住院医疗费用支付方式调整如下：

　　一、支付方式

　　实行总额控制下按人头与按病种相结合方式。

　　（一）按人头支付

　　根据各医院2015年度住院病人的人头数与参保人员的净增数，核定2016年度住院病人的人头数；根据前三年各医院的平均住院人头额，以总额控制为前提，核定各医院住院的人头额，确定年度住院病人基金支付总额。

　　（二）按病种支付

　　对部分医疗临床路径明确，历年医疗费用稳定的疾病，实行按病种支付。按病种支付所发生人头数与人头额计入按人头支付范围。

　　二、结算规定

　　定点医院的按人头支付与按病种支付方式，实行按月结算，年终决算。

　　（一）按月结算

　　医疗保险经办机构应根据各定点医院每月发生的住院人头数、人头额及按病种结算的数据，按规定结算。

　　1、月住院人头数与人头额在核定标准范围内的按实结算；

　　2、月人头数超过核定标准，而人头额低于核定标准的按实结算，但最高不超过月定额标准（月定额标准为年定额标准的1/12）；

　　3、月人头额超过核定标准的，超出部分暂不结算。

　　（二）年终决算

　　医疗保险经办机构应根据各定点医院全年发生住院的人头数、人头额及按病种结算的数据，经综合平衡后进行年终决算。

　　1、年度平均人头额超过规定标准的，超过部分不予结算；

　　2、年度人头数超过核定标准，而人头额低于核定标准的，先由人头额的低于部分充抵人头数的超过部分，充抵后如有结余的全额奖励给定点医院，如不足充抵的，应根据当年基金收支情况及考核情况，不足部分由医疗保险基金按不低于70%支付；

　　3、年度未完成核定人头数，而人头额低于核定标准的，按实支付，人头额低于部分不予奖励；

　　4、年度内人头数与人头额均超过核定标准的，人头数的超过部分，根据基金收支情况及年度考核情况，由医保基金按不低于60%支付；

　　5、年人头额低于在职人员首次起付标准3倍以下的不予奖励；

　　6、定点医院住院与门诊定额实行年终统筹决算，当住院或门诊单项按规定有奖励的，而其门诊或住院单项出现超额的，奖励部分只能为支付超额部分后的结余部分。

　　三、本通知适用时间为2016年4月1日至2017年3月31日。

　　四、本通知由人力资源和社会保障局负责解释。

　　太仓市人力资源和社会保障局

　　2016年8月16日