太仓市医保局2025年度法治政府建设工作报告

2025年，在市委、市政府的坚强领导和市司法局的有力指导下，市医保局始终以习近平法治思想为指导，深入贯彻落实党的二十大及二十届三中全会关于法治建设的重要部署，紧扣医保局“三定”职责，立足医保民生属性，将法治建设贯穿医保事业发展全过程、各环节，统筹推进学法用法、依法履职、执法监管与普法宣传等工作，有效防范化解医保领域法治风险，为全市医保事业高质量发展提供了坚实法治保障。现将年度法治政府建设工作情况总结如下：

一、提高政治站位，扛牢法治建设主体责任

市医保局始终坚持党对法治工作的全面领导，将法治建设作为引领医保事业规范发展的核心举措，纳入全局年度工作总体布局和党组重要议事日程，做到与医保业务工作同谋划、同部署、同推进、同考核，切实把法治责任扛在肩上、抓在手上，推动法治建设各项工作落地见效。

（一）强化组织领导。根据人事变动及时调整局法治建设工作领导小组，统筹协调全局法治建设重大事项，明确班子成员及各科室、下属单位法治建设职责分工，形成“主要领导牵头抓总、班子成员分工负责、各科室具体落实、全员参与推进”的工作格局。全年召开党组会议专题研究法治建设工作4次，听取法治工作汇报6次，重点解决执法规范化、普法宣传、制度建设等方面存在的突出问题，部署阶段性法治工作任务，确保法治建设各项举措落地生根。

（二）健全工作机制。严格落实法治建设工作要求，结合医保工作实际，制定《太仓市医保局2025年度法治建设工作计划》，细化任务清单、明确时间节点和责任人员，实现法治工作闭环管理。完善合法性审查机制，将所有规范性文件、重大决策、重要协议签订等全部纳入合法性审查范围，聘请专业法律顾问全程参与，全年共开展合法性审查23件，提出审查意见31条，确保各项工作于法有据、合规有序。

（三）压实考核责任。将法治建设成效纳入全局绩效考核和干部评优评先体系，权重占比不低于15%，把学法用法情况、依法履职成效、执法规范程度作为干部考核评价的重要内容，充分发挥考核“指挥棒”作用，倒逼各级干部自觉扛起法治建设责任，推动形成“人人讲法治、事事守法治”的工作氛围。

二、深化理论武装，提升全员法治素养能力

市医保局坚持把学法用法作为提升医保工作规范化水平的重要抓手，以“关键少数”带动“绝大多数”，推动全体干部职工尊法学法守法用法，持续强化法治理论学习和业务培训，不断提升运用法治思维和法治方式解决实际问题的能力。

（一）强化领导班子学法。严格执行党组理论学习中心组学法制度和会前学法制度，全年组织党组理论学习中心组法治专题学习6次，重点学习《宪法》《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等核心法律法规及习近平法治思想核心要义，结合新修订的《监察法》中关于医药领域监管的新要求开展专题研讨，推动理论学习入脑入心。组织领导干部参加全市学法考试和法治培训，主动学习医保领域最新法律法规和政策文件，切实发挥“头雁效应”。

（二）加强全员法治培训。结合医保“三定”职责和执法工作需求，制定年度法治培训计划，聚焦基金监管执法、行政复议应诉、医保政策解读等重点内容，组织开展“医保法治讲堂”，邀请法学专家、业务骨干、资深执法人员现场授课。全年组织全局干部职工参加各类法治培训累计超100人次，开展国家飞检经验分享会1次，20名执法骨干参会交流，借鉴先进监管经验；组织执法人员参加上级专项培训2次，重点提升证据收集、程序规范、文书制作等实操能力，确保执法人员持证上岗率100%，全部具备规范执法资质。

（三）培育机关法治文化。在局机关打造法治文化长廊，通过悬挂法治标语、张贴法律法规摘要、展示典型执法案例等形式，营造沉浸式、常态化法治学习环境。结合“法治宣传月”等活动，开展案例警示教育、法治知识竞赛、主题微党课等活动8场，选取医保领域“幽灵医生”、串换药品等典型违规案例开展剖析，引导干部职工知敬畏、存戒惧、守底线，推动法治思维融入日常工作、贯穿履职全过程。

三、聚焦主责主业，推动依法履职规范高效

市医保局严格按照“三定”职责，坚持依法行政、规范执法，将法治要求贯穿医保参保扩面、待遇保障、基金监管、服务提升等各项工作，以法治力量守护群众“看病钱、救命钱”，推动医保工作提质增效、规范有序。

（一）完善决策机制，筑牢依法决策根基。严格落实“三重一大”决策制度，健全重大决策调研论证、征求意见、合法性审查、集体研究决定、备案管理全流程机制，对医保基金预算调整、重大政策出台、重点项目推进等事项，广泛听取参保群众、医药机构、行业专家等各方意见，开展合法性审查和稳评评估，确保决策科学合法、贴合民生需求。2025年，对医保待遇调整、定点资源规划等2项重大决策，严格履行法定程序，充分吸纳各方合理建议，保障决策的科学性和可操作性。

（二）规范执法行为，强化基金监管力度。依据医保基金监管执法职责，严格落实行政执法“三项制度”，制定《太仓市医保基金监管执法工作规范》，明确执法流程、自由裁量权标准，统一执法文书样式，确保执法行为合法规范、公平公正。聚焦医保基金使用重点领域和关键环节，加大对“三高一非”、超量开药、追溯码异常、串换药品耗材等违规行为的排查力度，依托大数据、人工智能等技术手段提升监管精准度，全年核查各类违规线索4600条，向纪检监察机关移送案件线索4条。全年共检查定点医药机构705家次，处理违规机构471家。其中，暂停医保服务50家，解除协议27家；实施行政处罚4家、处罚参保人2名；处理处罚总金额1001.6万元，对44名违规医师实施记分处理，构建“责任到人、惩戒到岗”的监管闭环，形成强大监管震慑，有效守护医保基金安全。

（三）优化服务流程，提升依法服务水平。围绕“提供医疗保障经办服务”核心职责，优化医保经办服务流程，全面推行“马上办、网上办、就近办、一次办”，梳理医保经办服务事项34项，实现“全程网办”全覆盖，大幅提升经办效率。严格落实政务公开相关规定，依法公开医保政策文件、经办流程、收费标准、基金收支等信息，通过局门户网站、微信公众号、政务服务大厅公示栏等平台及时发布，全年发布医保信息400余篇，自觉接受社会监督。抓实群众诉求办理，畅通咨询投诉信访渠道，全年办结各类咨询投诉信访4377件，书记市长信箱4件、省委巡视组转办3件，处办率、满意率均达100%，切实解决群众急难愁盼问题。

四、强化普法宣传，营造良好法治环境

市医保局坚持“谁执法谁普法、谁服务谁普法”原则，结合医保工作特点，聚焦群众关心的热点难点问题，创新宣传形式、丰富宣传内容，开展多形式、全覆盖的普法宣传活动，着力提升社会公众医保法治意识，构建“全民共治”的良好氛围。

（一）明确宣传重点。围绕《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险法》等核心法律法规，结合医保基金监管、参保缴费、待遇享受、举报奖励等重点工作，确定“守护医保基金，共建法治医保”年度普法主题，重点宣传医保基金使用禁止行为、违法违规后果、举报奖励政策以及药品追溯、医保支付资格管理等新要求，让法治理念深入人心。

（二）创新宣传形式。充分利用“医保宣传进社区、进企业、进医院、进校园”等载体，结合“宪法宣传周”“医保基金监管集中宣传月”等重要节点，开展现场咨询、政策讲座、案例讲解等活动16场，发放普法宣传资料1万余份。依托局微信公众号、视频号等新媒体平台，发布普法短视频3条、政策解读文章93篇，制作医保法治宣传动漫等作品4个，累计阅读量超10万人次，增强普法宣传的趣味性和覆盖面，让群众随时随地学习医保法治知识。

（三）注重宣传实效。坚持精准普法，针对定点医药机构、参保群众等不同群体开展分层分类宣传，对定点医药机构负责人和医务人员开展专题普法培训6场，强化其依法执业、规范使用医保基金的意识；对参保群众重点宣传参保权益、就医结算流程等内容，引导群众依法依规享受医保待遇。建立举报奖励制度，公开举报电话和渠道，对查实的举报线索及时兑现奖励，激发群众参与医保基金监管的积极性，推动形成“全民关心、全民支持、全民监督”的医保法治建设良好氛围。

下一步，市医保局将持续强化法治建设责任担当，以更高标准、更实举措推进法治医保建设，推动法治政府建设工作再上新台阶。