关于开展2014年度《母婴保健技术服务执业许可证》校验工作的通知
关于开展2014年度《母婴保健技术服务
执业许可证》校验工作的通知
各有关医疗卫生单位：
为严格依法执业，确保母婴健康，根据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》及《江苏省母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法（试行）》，我局将于近期组织开展2014年度《母婴保健技术服务执业许可证》校验工作，现将有关事项通知如下：
一、校验对象：
凡取得母婴保健技术服务（助产技术、计划生育技术服务等）执业许可的医疗保健机构均需参加年度校验。
二、需提交的校验材料：
1.《母婴保健技术服务执业许可校验申请书》；
2.《医疗机构执业许可证》复印件及副本；
3.《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本复印件及副本原件；
4.从事母婴保健技术服务人员的《医师资格证书》、《医师执业证书》和《母婴保健技术考核合格证书》复印件；
5.2013年度母婴保健技术服务工作情况总结。
三、校验程序：
母婴保健技术服务校验材料务必在2014年6月30日前提交至太仓市妇幼保健所群保科。我局将组织专家进行审核和现场勘察，校验合格者予以盖章确认。
凡逾期不进行校验或校验不合格的医疗保健机构不得开展母婴保健技术服务。
四、其他事项：
如有单位因人事变动等原因需要申请执业许可证变更的，请一并提交《母婴保健技术服务执业许可变更申请书》及相关证明材料。
太仓市妇幼保健所群保科联系电话：53719183（张惠芬）。
附件：1、母婴保健技术服务执业许可校验申请书；
2、母婴保健技术服务执业许可变更申请书。
二○一四年六月六日
附件1：
母婴保健技术服务执业许可校验申请书
申请单位 （章）
法定代表人 （章）
（主要负责人）
登 记 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
母婴保健技术服务执业许可校验申请表
被申请校验机关：
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申请单位： 地 址： |
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机构类别： |
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所有制形式： |
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校 验 技 术 服 务 项 目 |
婚前医学检查 |
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助产技术 |
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结扎手术 |
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终止妊娠手术 |
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其他 |
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提交文件目录： （1）《医疗机构执业许可证》影印件及副本； （2）有 （3） （4） （5） |
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申请单位： （章）
年 月 日
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。
2、第1页 医疗保健机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、第1页 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、第1页 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、第1页 服务对象 填写要求同4。
6、第1页 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、第2页 在每项空格中填写相应的人数。
8、第2页 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
9、第3页 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
医疗保健机构简况
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机构名称 |
机构评审批准等级： 级 等 |
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登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
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所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作 （5）其他 （ ） |
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隶属 关系 |
（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ） |
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主管单位名称 |
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服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（ ） |
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机构地址 |
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电话 |
传真 |
邮政编码□□□□□□ |
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法 定 代 表人 |
姓名 性别 □男□女 |
主 要 负 责 人 |
姓名 性别 □男□女 |
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出生年月 专业 |
出生年月 专业 |
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职务 职称 |
职务 职称 |
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最高学历 |
最高学历 |
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服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 |
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床位数 |
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备 注
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人员情况
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职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 |
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妇女 保健 科 |
主 |
副主 |
主治医师 |
医师 |
医士 |
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儿童保健科 |
主 |
副主 |
主治医师 |
医师 |
医士 |
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婚检专科 |
主 |
副主 |
主治医师 |
医师 |
医士 |
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女 男 |
女 男 |
女 男 |
女 男 |
女 男 |
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妇 产 科 |
主 |
副主 |
主治医师 |
医师 |
医士 |
助产士 |
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儿 科 |
主 |
副主 |
主治医师 |
医师 |
医士 |
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遗传科室 |
主 |
副主 |
主治医师 |
医师 |
医士 |
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泌尿专科 |
主 |
副主 |
主治医师 |
医师 |
医士 |
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检 验 科 |
主任检验师 |
副主任检验师 |
主治检验师 |
检验师 |
检验员 |
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医技科室 |
主任技师 |
副主任技师 |
主管技师 |
技师 |
技术员 |
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护理专业 |
主任护师 |
副主任护师 |
主管护师 |
护师 |
护士 |
护理员 |
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母婴保健技术服务仪器设备情况
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婚前医学检查设备 |
有（数） |
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设备项目名称 |
（1）妇科检查台、检查床 |
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（2）男、女婚检常规器械 |
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（3）听诊器、血压、体重计 |
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（4）化验和X光机辅助设备 |
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（5）其它 |
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终止妊娠、结扎手术设备 |
有（数） |
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（1）手术床、器械台、柜 |
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（2）负压吸引器、冲洗设备 |
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（3）照明灯、紫外线消毒灯 |
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（4）常用消毒药品或制剂 |
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（5）必备抢救设备及物品 |
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（6）手术包 |
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（7）供血、配血、输血设备 |
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（8）供氧、抢救监护设备 |
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（9）消毒设施（高压灭菌锅） |
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（10）有关检验等辅助设施 |
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（11）转送危、重病人设备 |
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注：助产技术服务设备按《江苏省助产技术评审细则》配备，栏目不够请另附页。
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校 验 记 录
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年—— 年底校验 校验日期 年 月 日 校验结果（划√）：合格 （ ） 不合格（ ）
不合格原因①不符合《母婴保健专项技术服务基本标准》 ②评审不合格 ③未参加评审
补充：
校验机关 （章） 经 办 人 （签名） |
附件2：
母婴保健技术服务执业许可变更申请书
申请单位名称 (章)
登 记 号
（母婴保健技术服务执业许可登记号） 法 定代 表 人 (章) (主要负责人) 申请日期 批准文号 申请变更登记事项 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 母婴保健技术 服务项目 备注 提交文件、证件及上级主管部门意见 (一)《母婴保健技术服务执业许可变更申请书》； (二)《医疗机构执业许可证》副本和复印件； （三）《母婴保健技术服务执业许可证》的正、副本； （四）申请变更登记的理由及相关证明材料。 申请变更登记 理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 申请单位地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管部门签署意见 年 月 日 （章） 受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查（调查核实）人员意见 签字： 年 月 日 核准变更登记事项 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 母婴保健技术服务项目 备注: 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 （厅）长 核 批 签字: 年 月 日 核发《母婴保健专项技术服务执业许可证》及归档、公告情况 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字: 年 月 日 备 注
项 目
申请变更登记提交文件目录
受理人员意见
登记号：
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